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ARF 急性肾衰竭Acute Renal FailureARF 北京大学第一医院肾内科 ARF ARF概述 急性肾小管坏死 小结 ARF概述 ARF的重要性 ARF定义 ARF分类 ARF诊断思路 ARF与CRF鉴别诊断 ARF处理原则 ARF的重要性 各科均可见到 发病率高 5%—30% 处理及时与否直接影响预后 病人死亡 30-80% 肾脏死亡 ARF定义 多病因 临床综合症 肾功能急骤、进行性下降 GFR? ?进行性氮质血症(azotemia) 肾小管损伤?水、电解质、酸碱失衡 ARF分类 肾前性(pre-renal) 55%-60% 肾后性(post-renal ARF) 5% 肾性(intrinsic ARF) 35-40% 肾小球性(glomerular) 肾小管性(tubular) 肾间质性(interstitial) 肾血管性(vascular) ARF诊断思路 ARF与CRF鉴别诊断 ARF处理原则 原发病和病因治疗 支持 对症 血液净化 治疗并发症 急性肾小管坏死Acute Tubular NecrosisATN ATN 病因 发病机理 临床表现 合并症 病理 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 预防 ATN病因 缺血 血容量不足 心排血量减少 中毒 抗菌药 造影剂 其它 自体毒素 血红蛋白 肌红蛋白 血流动力学变化学说 肾脏血液灌注量减少 血管活性物质参与 肾素血管紧张素系统兴奋 前列腺素系统失调 内皮素产生增加 血管内皮源性舒张因子（NO）产生减少 心钠素分泌减少 抗利尿激素释放增加 肾小管阻塞和反渗学说 缺血再灌注学说 发病机理研究进展 整合素和ATN 细胞凋亡和ATN 生长因子和ATN 临床表现-概述 易患因素 有诱因，起病急 ARF代谢紊乱 ARF并发症 临床表现-典型分期 少尿期(oliguric phase) 多尿期(diuretic phase) 恢复期(recovery phase) 少尿期-尿量减少 尿量减少 少尿(oliguria) 400ml/d 无尿(anuria) 100ml/d 1-2wks(Hrs to Months) 进行性氮质血症 GFR?、Ccr?、Scr?、Urea?…… 少尿期-水电解质紊乱 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 少尿期-高钾血症 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 少尿期-钙磷代谢紊乱 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 Ca、P代谢紊乱 少尿期-代谢性酸中毒 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 Ca、P代谢紊乱 代谢性酸中毒 少尿期-系统表现 消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统 神经系统 内分泌系统 多尿期 尿量增多 原因 尿量 肾功能开始恢复的标志 水和电解质紊乱 1-3周或更长 恢复期 .尿量恢复正常 肾小球功能恢复 肾小管功能恢复 3-12月 高分解型ATN 非少尿型ATN 尿量持续500mL/天 常见于 肾毒性药物的应用 腹部大手术后 心脏直视手术后 意义 ATN合并症 感染 心血管并发症 上消化道出血 ATN病理 肉眼 肿大 苍白 光镜 肾小球 肾小管 ATN与肾前性ARF鉴别 ATN与其它ARF鉴别 与肾后性ARF鉴别 与肾小球性ARF鉴别 与肾间质性ARF鉴别 ATN治疗 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 ATN治疗 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 ATN治疗 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 ATN治疗进展 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 ATN治疗进展 ATN预后 与下列因素有关 原发病 基础肾脏病 年龄 诊治早晚 MOF 合并症 ATN预防 及早去除诱因 合理使用抗菌药 合理使用造影剂 利尿 血管扩张剂 其它：ATP、钙拮抗剂等 小结 ARF概述 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急进性肾炎 1.休息、饮食调整、营养支持 2.水平衡的维持:量出为入 3.处理高钾血症 4.纠正酸中毒 5.控制感染等合并症 6.肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿,高血钾, 高分解,无尿2天或少尿4天 HCO3- 13mEq/L， BUN21.4mmoL/L， Scr442?moL/L， 1.电解质紊乱的防治 2.水平衡的维持 补液量=尿量×2/3 3.治疗并发症 随访 勿用伤肾药物 生长因子 RGD多肽 ROS清除剂 血管活性物质 * * 肾衰竭 慢性肾衰竭 急性肾衰竭 肾前性 肾后性 肾间质性 肾小球性 肾血管性 肾小管性 肾性 肾衰竭 病史 B超 指甲肌酐 血色素和钙 急性肾衰竭 肾缺血或肾中毒 肾小管阻塞 小管内液反漏入间质 肾小管上皮细胞坏死脱落 肾血管收缩