休克患者的护理..ppt

* 第九章 休克患者的护理 学习目标 掌握休克的概念、护理评估及护理措施 熟悉休克的病因、分类、护理诊断及医护合作性问题 了解休克的病理生理、护理目标、护理评价 目录 1 1 2 概述 休克患者的护理 概念 休克是机体在各种致病因素侵袭下，引起有效循环血容量骤减，组织灌注不足而导致的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和脏器功能受损为共同特点的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 第一节 概述 【病因】 1.血容量不足 2.心脏疾病 3.强烈的神经刺激 4.感染 5.过敏 6.其他 【分类】 根据病因： 1.低血容量性休克 2.心源性休克 3.神经源性休克 4.过敏性休克 5.感染性休克（细胞因子+内源性介质） 根据血流动力学： 1.低排高阻型休克（低动力型） 2.高排低阻型休克（高动力型） 根据病理生理学分为： 1.低血容量性休克 2.心源性休克 3.分布性休克 4.梗阻性休克 思考：血管扩张程度、血容 量、外周阻力相互之间如何影响？ 【病理生理】 1.微循环障碍（三期） 缺血缺氧期 淤血缺氧期 DIC 2.内脏器官的继发性损害 肾：休克时，肾血流量重新分布，供应肾髓质，导致肾小 管上皮细胞坏死，发生急性肾衰。 肺：损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞。最终可导致患者出现进行性呼吸困难和缺氧。 心：随着休克进展，冠状动脉血流量减少，心肌缺血、缺氧，可发生急性心衰。 脑：休克早期，因应激会引起患者烦躁与兴奋。当血压降至60以下或出现DIC,脑血流量供应减少，脑组织缺血、缺氧，患者出现神志淡漠、意识不清、昏迷。脑缺氧可导致脑水肿、颅内压增高、脑疝，加重脑功能障碍。 肝、胃肠：肝脏缺血导致内毒素血症，加重酸中毒；胃肠缺血使消化功能紊乱，大量细菌繁殖，毒素入血，加重休克。 第二节 休克患者的护理 【护理评估】 （一）健康史 1.了解有无引起休克的致病因素 （二）身体状况 1.评估休克的临床分期和程度 （1）休克代偿期：神志清楚、面色苍白、口唇发绀、脉速、血压正常、呼吸深快、尿量正常或减小。积极治疗，休克可纠正。 （2）休克失代偿期：神志淡漠、神志不清甚至昏迷、全身皮肤黏膜发绀、脉细弱伴有血压降低或测不到、呼吸微弱不规则、尿量减少或不规则、代偿性酸中毒。出现便血、呕血、皮肤黏膜淤斑，提示进入DIC阶段。 【护理措施】 （一）急救护理 1.体位 平卧位或中凹卧位。 2.建立静脉通道。 3.保持呼吸道通畅，吸氧浓度为40％-50％。 4.维持正常体温。 5.优先处理危及生命的伤情。 （二）病情观察与监护 病情危重时每15min记录一次，好转后可30-60min记录一次。 1.神志 反映脑部血流量与缺氧程度。 2.皮肤黏膜 反映体表灌注情况。 3.生命体征 脉搏变弱变快，超过120次每分，出现在血压下降之前，作为判断休克的体征之一。脉搏不规则，表示心肌损害。 休克早期血压正常，中期下降，晚期无血压。 休克早期呼吸浅而快；代偿性呼吸性酸中毒时，呼吸深快；严重代谢性酸中毒时，呼吸深漫；休克晚期患者可出现潮式呼吸；呼吸频率﹥30次∕分或﹤8次∕分，提示病情危重。 体温可反映周围循环血液灌注情况。 单位时间尿量的多少可以反映肾血流量灌注。当尿量持续少于17ml∕h,警惕急性肾衰；持续在30ml∕h以上，休克已纠正。 休克指数：是脉率与收缩压的比值。 休克指数为0.5多提示无休克；﹥1.0-1.5提示有休克；﹥2.0为严重休克。 扩容的护理： 1.建立静脉通道（先晶后胶） 2.合理补液（如何判断血容量是否补足） 3.准确记录出入量 4.动态监测尿量与尿比重 5.快速补液时应注意有无出现急性肺水肿与心力衰竭等。 *