危重病人液体治疗..ppt

* * * * * * * * * 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这正是越来越多学者在出血性休克中推崇使用胶体液的原因所在. * 简单地说,扩容治疗中使用胶体液具有如下优势. …….. * 现在，过渡到失血的第2阶段，失血量为1000ML-5000ML。 ……………… * 实际上, 在失血的第1阶段中, 扩容治疗(尤其是使用贺斯这样的强效代血浆), 已经通过提高前负荷, 降低后负荷, 从而提高心排血量, 改善了氧供. 但同时, 由于血液稀释作用, Hb浓度下降也会降低血氧含量, 从而影响氧供. 当失血量达20%时, CO的升高不足以代偿CaO2的下降. 此时, 就必须输入浓缩红细胞提高Hb, 从而改善氧供. * 以前临床上习惯使用FFP扩容，认为既可扩容，又可改善营养状态是极端错误的观点。扩容应首选胶体液。营养治疗应使用脂肪乳，氨基酸和糖等营养制剂。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 澳大利亚、新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决液体复苏晶体液与白蛋白之争论 N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例 SAFE - Study N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22) Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL) P0.001 P=0.026 P0.001 Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day) 两组病人血浆白蛋白水平的比较 两组病人28天的存活率（P＝0.87） Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With trauma 1.36, without trauma 0.96 P=0.04 (Test for common relative risk) Trauma with and without brain injury (TBI) 伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！ 新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评 Is Albumin Safe? 盛赞SAFE-Study是液体治疗领域研究的里程碑 但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究 临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费 N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296 白蛋白的临床使用 并不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 临床主要用于纠正低蛋白血症 25-30g/L，可反射性引起肾脏、胃肠道等脏器血管收缩，影响血供和氧供，应适当补充。 25g/L，导致明显循环功能障碍和组织水肿，必须大量补充，通常20-40g/L。 人工合成的胶体 快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 HES 450 HES 200 万汶130 海脉素 佳乐施 平均分子量 450KD 200KD 130KD 35KD 30KD 取代级 0.7 0.5 0.4 C2:C6 6:1 6:1 9:1 扩容效果