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精品论文 参考文献 浅谈老年患者术后认知功能障碍 郑艳（安徽太和县中医院麻醉科 236600） 【摘要】 由于老年患者接受手术和麻醉的人数逐年上升，老年患者由于自身组织器官功能的慢性退变，对手术和麻醉的耐受力大大下降，全身麻醉术后认知功能障碍(pocd)的发生率较高，部分患者可能发生长期甚至永久的认知功能障碍。据目前研究其发生可能与老年患者中枢神经系统海马细胞减少和神经递质如乙酰胆碱储备减少且术后进一步下降有关，此外还可能与高血压，缺氧、药物相互作用、高龄。术前生理与认知功能状态，手术类型以及使用抗胆碱药物有关，这可能与长时间全麻及入高浓度麻药，术后镇痛不全，术中脑梗死等有关。 【关键词】 老年患者 术后认知功能障碍 全身麻醉 1 老年人病理生理特点 老年病人的生理特征是其组织和器官的结构与功能退行性改变，功能储备进行性下降，内环境机制低下，不能为疾病、手术、创伤与康复提供最大限度的额外的安全需求。由于术前常伴随其它疾病、老年病人术后容易产生各种并发症，并导致死亡率增加。 1.1 心血管系统 表现为心输出量减少，心脏指数下降，可影响全麻药的起效时间。外周血管阻力增加，全身动脉硬化，特别冠状动脉硬化约70%的老年患者患有不同程度的冠心病、心脏代偿功能差，射血分数减少、心肌传导速度减慢，容易出现早搏，房室或室内传导阻滞等各种心律失常。而心血管系统的肾上腺能受体数量减少，敏感性降低，可能是老年人对儿茶酚胺类药物反应差的原因。由于心肌弹性张力降低或继发于老化所致的外周血管阻力增加，有些病人伴有左心室肥大，心储备功能降低。存在潜伏心肌缺血性疾病。 1.2 呼吸系统 老年人肺弹性、肺和胸壁顺应性、肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼出量（FEV1）、肺活量（VC）以及补吸气量（IRV）均降低而残气量增加，虽然功能残气量（FRV）没有增加，但闭合气量随年龄逐渐增加，并且可能超过功能残气量。最终结果是呼吸道萎陷（CC），V/Q比例失调，以及低氧血症，即使在潮气呼吸时也可能发生。由于每次吸气时小气道和肺泡都要重新开张，导致呼吸做功增加，通气功能下降，肺容量减少，胸肺顺应性降低，用量肺活量减少、咳嗽能力减弱，术后易发生排痰困难，气体交换系数，交换面积均减少，动脉氧分压随年龄增加而降低。PaO2每增长10岁下降4mmhg。围术期易发生返流、误吸、闭合气量增加，易发生老年性“低氧血症”应加强氧治疗。 1.3 肝肾功能及内汾泌系统 （1）老年人肝血流量可减少40—50%，且随年龄增长，肝脏微粒体酶系统受损，使麻醉药的清除半衰期延长。（2）老年肾脏功能变化包括肾血流量减少，肾小球滤过率和肾浓缩能力降低，经肾排泄的麻醉药清除时间延长。药物作用时间延长。（3）老年对水电解质调解能力差，血浆肾活素活性降低约30%—50%，同时醛固酮减少，故体内易保钾排钠，老年人对低血钠的反应甚为迟钝，围术期应重视CVP及尿量。 1.4 神经系统 神经系统是麻醉作用的靶器官，随着年龄的增长，神经系统在结构和生理上的改变也必然影响麻醉药的作用，自主神经和外围神经系统生理功能影响主要包括脑萎缩，皮质功能抑制精神异常、合成，神经递质分子的酶显著下降，神经元异性结构，神经纤维结构水平降低，渐进性大脑传入功能障碍，视觉和听觉功能下降等，神经元减少，反应性神经胶质增生，自主神经反射反应降低，反应发生速度减慢等等。 1.5 机体脂肪百分比增加高龄增加脂肪百分率，使脂溶性麻醉药的分布容积增加，停药后这些药物从脂肪库中释放致循环血浆中的时间也显著延长，延长作用时间。 2 POCD发生率，有研究显示不同年龄，不同手术方式对POCD的发生率不尽相同。年龄越大，手术创伤越重，POCD的发生率越高，且POCD越难以恢复。70岁以上的老年患者POCD发生率比70岁以下的增加两倍。创伤较大的心脏手术远远高于非心脏手术患者。全身麻醉组高于硬膜外组这与老年病人病理生理特点密切相关。 3 麻醉方式对POCD的影响，Hole等报道全麻后POCD发生率高于脊麻。全身麻醉较行硬外麻醉术后早期POCD发生率高。POCD发生率不尽相同的原因可能为：（1）全身麻醉药对中枢胆碱系统和直接对脑蛋白记忆表达的损害。动物实验证明，全身麻醉药具有神经毒性作用，可导致动物持久的认知功能障碍。（2）全麻后全麻药的残留，对中枢神经产生抑制作用，影响神经突触的传递，产生麻醉后效应。（3）对应激反应抑制程度不一有关。椎管内麻醉可以从脊髓水平抑制伤害性刺激反射弧形成，从而更好地抑制神经系统的应激反应。