浅谈胰、十二指肠切除术后的防治.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈胰、十二指肠切除术后的防治 孙清飞四平市梨树县喇嘛甸镇卫生院 (吉林 梨树136511) ［中图分类号］R656.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)12-0073-02 胰、十二指肠切除术是腹部外科重大手术之一，手术包括十二指肠、胰（部分），总胆管及胃（部分）切除、胰与空肠、总胆管与空肠、胃与空肠的吻合，由于需进行这类手术的患者多为胰、总胆管及十二指肠有严重疾病如胰、十二指部良性肿瘤，胆总管下端癌。胰头癌、胰头部胰岛细胞瘤、慢性复发性胰腺炎等。故术前患者全身状况都比较差，加之手术范围广，对机体的生理干扰大，术后可能发生的并发症多并且严重。治疗也比较复杂。 1 了解胰、十二指肠及临近脏器的解剖及生理 胰腺是人体第二大腺体，胰腺具有外分泌腺和内分泌腺两种功能，胰脏既是消化腺，也是内分泌腺胰管穿过胰之后与胆总管结合，开口于二十指肠乳头，胰液与胆汁由此处流入十二指肠腔内，当壶腹部因结石、肿瘤压迫或炎症等原因发生梗阻时，一方面产生梗阻性黄疸，另一方面胆汁可逆流入胰管内，胆汁中的胆盐激活胰蛋白酶、使之变成胰蛋白酶，胰蛋白酶可对胰脏组织本身发生消化作用，这种自身消化作用是胰腺炎发病的原因之一。 胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体，每日分泌约750—1500ml，胰液成份大部分为水，并含有碳酸氢钠胰消化酶、胰淀粉酶、糜蛋白酶，胰脂肪酶、胰磷脂酶等，胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。因此胰液在消化三大营养物质（糖、脂肪、蛋白质）的过程中非常重要，如胰液分泌不足，营养物质尤其脂肪，可产生消化障碍而出现脂肪泻。如胰液漏入腹腔，就会引起自身消化，产生腹膜炎，胰腺的内分泌腺来源于胰岛，胰岛是大小不等、形状不定的细胞集团，散布于细胞之间，胰腺约有100万个胰岛，主要分布于胰体尾、胰岛有多种细胞，以B细胞为主，分泌胰岛素，如胰岛素分泌不足，血糖就会升高，尿中有糖，甚至病发糖尿病。 胰、十二指肠切除是切除了部分胰腺，了解胰腺的解剖及生理，才能掌握和严密观察病情变化，防治各种情况发生。 2 严密观察病情，防治术后并发症 胰、部分胃、总胆管及十二指肠切除，进行空肠与胰、空肠与总胆管、空肠与胃吻合后可能发生胰瘘、胃肠瘘、出血、胰腺炎、创伤性休克和感染等并发症，其发生时间和顺序也有一定规律，术后必须了解这些情况，进行全面而有重点的严密观察。 2.1 出血 出血是所有外科手术的并发症，也是胰、十二指肠切除术后常见的并发症之一，由于手术剥离创面大、创面渗血及血管结扎不紧等原因均可造成术后腹腔内或消化道出血。从以下几个方面进行严密观察： 2.1.1 面色、血压、脉搏、呼吸的改变，有出血时，患者出山现面色苍白，血压低，脉搏细数，呼吸困难。 2.1.2 大便、呕吐物的情况；有出血时，患者排血便或黑便、呕血。 2.1.3 引流管的观察：重点观察引流液的颜色、性质、数量，一般情况下，术后48小时内引流液量多为血浆样渗出液，以后逐渐减少。如引流液为红色应考虑为内出血，出血量若过500ml则为大出血。 2.1.4 切口敷料：重点检查敷料有无血性渗出液，一般患者手术后，敷料多有少量血性渗出液。如敷料为血性渗出液湿透，要考虑可能有活动性出血，可更换敷料进行观察，若仍有新鲜血性渗出液溢出，应肯定有活动性出血，出血可发生在术后早期或两周左右，出血部位不同，表现的程度也不一样。 2.2 瘘与感染 瘘与感染是胰、十二指肠切除术后严重并发症之一，一般多发生在术后4—12天，其中胰瘘较常见，其次是胆瘘。发生瘘的病因为吻合不严密，吻合口处张力过大、贫血或低蛋白，瘘与感染互相关连，有瘘必有感染，有感染则不一定有瘘。因此，瘘主要表现为腹腔引流液或渗出液增多及腹膜炎的症状，如体温升高，脉细快，白细胞增多等。根据腹痛的部位、可判断瘘的部位。加上腹痛、腹腔引流液及渗出液为黄色，碱性内含胆红素，引流量减少，可能是胆瘘。瘘的处理原则保持引流通畅。若继发肠瘘可将瘘口外置或行近端造瘘术，形成假性囊肿者可酌情行内外引流术或经皮穿刺置管引流术。还可以采用持续负压吸引，并以氧化锌软膏深而伤口周围，防止漏出液体腐蚀皮肤，经常更换敷料，详细记录每日引流量，并加用抗菌素，以控制感染。经此处理后，瘘可能自行愈合。如处理不当，也可进一步发展而导致死亡。防止并发瘘与感染的措施，主要是，术前充分准备，术中无菌正确操作，保持引流通畅及术后给予高糖、高蛋白、高维生素和