浅谈胰腺损伤的诊治.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈胰腺损伤的诊治 张晓军（黑龙江省木兰县人民医院 黑龙江木兰 151900） 【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0220-01 【关键词】 胰腺损伤 诊断 治疗 胰腺位置深，体积小，受到体外伤的机会亦较小。胰腺损伤占腹部闭合伤的1.2％。一旦受伤，说明暴力很大，伤情多较严重，如不能及时正确处理，后果严重。在我国，战时胰腺外伤以开放伤为多，平时以闭合伤为多。本文主要讲述闭合性胰腺损伤的诊断和治疗。 1 诊断 胰腺损伤的诊断较为困难，不单在手术前易误诊，手术中亦可能漏诊。因为胰腺损伤没有特异性体征，术中胰腺位于腹膜后，又常因邻近脏器的损伤及腹膜后血肿的发现而忽略探查胰腺。要想提高胰腺损伤的诊断率，首先要对上腹部的严重挤压伤或较大的暴力伤，从主观上考虑到胰腺损伤的诊断。血清淀粉酶升高亦是诊断胰腺伤的佐证。Jones总结138例闭合性胰腺损伤，有61％血清淀粉酶活性增高，且升高程度不与伤情成比例。怀疑胰腺裂伤时，腹腔穿刺液的淀粉酶测定更有意义。上腹部CT检查可以较好地诊断包括胰腺在内的实质器官损伤。 术前未做出胰腺损伤的诊断，术中发现以下情况应探查胰腺：①小网膜囊内血肿；②横结肠系膜根部水肿、瘀血、血肿；③十二指肠壁血肿；④十二指肠外侧腹膜后血肿；⑤腹腔内有脂肪坏死皂化斑块；⑥腹腔内有棕色或灰绿色液体，未发现消化道破裂，或有血液，未发现出血来源。去年，我们遇到一转来病人，10天前因车祸摩托车把重撞上腹部，伤后剧烈腹痛。在首诊医院急症剖腹探查，术中发现小网膜囊内血肿，未探查胰腺而关腹。术后仍然持续上腹痛， B超发现小网膜囊积液，两次穿刺抽液，抽吸后很快又产生积液。直至术后10天出现全腹痛。血压下降转我院。根据病情介绍考虑到胰腺损伤，全腹痛系胰周积液自网膜孔流入腹腔所致，腹腔穿刺液的淀粉酶测定显著升高。二次手术发现脊柱前方胰腺横断，不合并其他脏器损伤。 2 手术 胰腺损伤的手术方式的选择，应在综合分析伤情、伤部及能保存多少胰腺组织的功能后而定。术式的选择优先考虑如何能降低死亡率，减少胰瘘发生和减轻胰瘘危害，其次才是保留胰腺功能问题。 无主胰管断裂的表浅裂伤，缝合修复裂伤部，周围充分引流即可。较重的胰腺损伤，定要查明有无主胰管破裂。有建议术中静脉注射胰泌素，观察有无胰液流出；亦有主张切开十二指肠经乳头胰管插管注射美蓝，观察有无染料外漏；有杂志提出一个较简单的方法，在伤部周围正常胰腺组织内注射美蓝，观察伤面漏蓝情况。如发现主胰管破裂，一般不采用直接修复。根据伤部选择合理而简单的术式。肠系膜上血管左侧的严重胰腺伤，可行远端胰腺切除，近端主胰管结扎，伤面修复缝合，此术式简单合理，避免胰肠吻合操作，又不会影响胰腺的内外分泌功能。切除胰腺组织不超过80％就不会影响胰腺功能。肠系膜上血管右侧的胰头部断裂伤，要考虑远侧胰的保留问题。可行近端主胰管结扎，远端与空肠行Roux-R吻合，如近端主胰管寻找及结扎不可靠，可行胰腺的远近断端分别与-Roux-R空肠袢侧壁吻合。无论何种胰腺手术，充分引流都是重要的环节，即使是单纯的血肿，胰腺被膜未破裂，也要放置引流。而对于严重的胰腺损伤如一时不能彻底处理。充分引流即可避免严重并发症，引流所形成的胰瘘可在后期处理。引流物的使用，既要考虑到早期引流效果，也要考虑到后期形成胰瘘的引流，一般应选用较粗的橡皮管置于主管裂伤部，另需数彖膜状橡皮管置于周围，引流物要另戳口引出。因为若通过主要切口，胰液渗漏将导致切口消化及裂开。 3 术后处理 胰腺外伤手术后处理，除一般的腹部手术后常规处理外，还应注意以下几点： (1)注意引流液的性质和量，多次进行引流液淀粉酶的测定。 (2)严重的胰腺伤，特别是有主胰管破裂或有胰肠吻合者，应尽早应用抑制胰腺外分泌的药物。有人将“甲氰咪胍、5-氟尿嘧啶、善得定”叫做“胰腺三联针”。以上三种药物联合交替使用，能减少胰液的渗漏，促进伤部愈合，减低胰瘘及胰腺炎及并发症的发生率。 (3)若有胰管损伤，胃肠减压的时间宜延长，经口进食的时间宜推迟至胰液渗漏停止或瘘管化，此时主要靠TPN维持营养或经空肠造口管饲。 (4)腹腔引流管放置时间较一般腹部手术要长，平均需10天左右。如果形成胰瘘，需待胰瘘闭锁后，才逐步拔除。 参 考 文 献 [1] 洁夫.腹部外科学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社.2001,153. [2] 马宽生,董家鸿.胰腺损伤的手术处理［J］.临床外科杂志,