浅谈胸外科气管肿瘤手术.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈胸外科气管肿瘤手术 齐利 (大庆龙南医院 163453) 【中图分类号】R734.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0211-01 【摘要】 目的 浅谈胸外科气管肿瘤手术。方法　查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论　气管的血液供应主要由两侧的纵行动脉向软骨间发出分支，呈节段性，在气管的游离过程中如何保护血运对手术的成功至关重要。 【关键词】 胸外科 气管肿瘤 手术 一、气管手术的体位与切口 1.颈段气管肿瘤 一般采用颈部领状横切口手术。适用于颈部气管造口术、气管侧壁切除及气管环形切除术。此种切口在头后仰时可使胸上段气管及纵隔得到较长的显露。 2.胸上段气管肿瘤 指主动脉弓以上至胸廓入口之间的气管肿瘤，多采用颈纵隔切口，即颈部领状横切口加胸骨正中纵行切口，胸骨部分劈开达胸骨角或胸骨2／3。此切口可满足胸上段气管和部分下段及隆突手术。由于胸骨后有许多大血管及胸腺组织，手术时常需将这些组织向下拉开，以利于暴露，过多地劈开胸骨并无助于进一步暴露。如需进一步暴露包括隆突部时，可将此切口沿第4肋间向右做进一步延长，通过此切口尚可以游离肺门，以松解气管，增加切除长度。 3.胸下段及隆突部肿瘤手术 采用右胸后外侧切口较为理想，多经第5肋床或肋间进胸。患者取左侧卧位，胸部垫高。此切口可满足于下段及隆突部手术，也可行肺门及血管游离及右肺切除术。 有学者报道在行隆突部肿瘤切除及重建术时，采用颈部领状切口加全胸骨劈开，纵行切开心包前壁，游离主动脉弓，在主动脉弓与上腔静脉问纵行剖开心包后壁，从而暴露整个纵隔内气管。此切口优点是可行任何一侧肺切除术，并可进行喉松解及心包内游离肺血管以延长气管切除长度，减少气管吻合口张力。缺点是手术较为复杂。 二、气管切除的最大长度及延伸方法 气管肿瘤切除术中最常用的术式为环状切除对端吻合术，又称气管袖状切除术。手术的关键在于气管切除的长度，即应该切除多长可以安全吻合而不至于张力太大。 Grillo和Dignan提出游离肺门，切断肺韧带可延伸气管3 0m，切断左主支气管和移植至右中间支气管能延伸2.7cm，心包内游离肺血管可再延长0.9cm。 另一方法是喉松解术，即平甲状软骨上缘切断甲状舌骨肌及甲状软骨的两上角的尖端，注意勿损伤喉上神经及与其相随的血管。然后，在甲状软骨上角之间，将舌骨与甲状软骨之间的甲状舌骨膜及韧带横行切开，直达前咽壁的黏膜。l973年Montgomery提出喉上松解术：经颈横切口，由舌骨上缘切断附着在舌骨上的茎状舌骨肌、下颌舌骨肌及颏舌骨肌，完成舌骨上喉松解。舌骨上喉松解术可使喉下垂同样数量，增加了气管可切除长度。 对于气管肿瘤，切除的范围一般认为应距肿瘤边缘0.5cm以上，否则可能有瘤组织残存。有人强调，术中行冰冻切片病理检查，残端有肿瘤者追加切除。对于气管上段接近环状软骨的肿瘤，环形切除容易损伤喉返神经而且边缘难免有肿瘤组织残存，应行环状软骨前弓切除，甲状软骨和气管对端吻合术。 三、气管的游离及吻合技术 气管的血液供应主要由两侧的纵行动脉向软骨间发出分支，呈节段性，在气管的游离过程中如何保护血运对手术的成功至关重要。在手术中不应做环绕性气管全周广泛游离，对气管侧方组织应小心保存，以免影响气管血供。切断气管时应先切开后壁，直视下绕行向前切断，以免损伤食管前壁。对于气管上段肿瘤，尤其邻近喉部时，应保护好环甲膜，因喉返神经由此后方穿入，手术中容易损伤，环状软骨切除应十分小心，否则将使气道失去支架影响通畅。为保护气管血运，气管切除缘游离一般不宜超过1.0cm，全周性游离不超过1.5cm，以免术后导致缺血性坏死。 气管吻合时，两个管Kl的管径应大致相当，吻合时不能有扭曲或套叠，以保证良好愈合。Naef建议气管膜部留一舌形瓣，使吻合口后壁吻合处为曲线状态，增加吻合口径，减少吻合口狭窄。吻合前，在切缘上、下1.0cm处，分别在侧方各缝一粗线作为牵引，吻合采用全层间断缝合，一般自软骨环与膜部联结处开始，先缝暴露较差的对侧，缝针由外至内再由内向外，先缝3针后拉拢打结，线结打在管壁外，再依次向前缝合软骨部，最后缝合后壁膜部。切缘应力求整齐，黏膜要对合完整，发现不合适时，应及时拆除重缝，一般针距为0.3cm，边距0.2cm，如果口径不一，则可通过调整针距使之均匀对合。缝合顺序在颈段气管一般先缝后壁膜部，后缝前壁软骨部；胸段气管相反，多经胸切口先缝前壁，后缝后壁。 缝线用4号丝线比较经济方便，缺点是较粗糙，拉力不足有时可断线。现多采用无损伤聚合缝线，优点是拉