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颅内压增高(2011邱炳辉)

颅内压增高、脑疝 南方医院神经外科 邱炳辉 Increased Intracranial Pressure Brain Hernia 一段电影剪辑 脑血管畸形 病例二 25岁男性,酒后打架,就诊 右颞部头皮裂伤 缝合 半夜,头痛、呕吐,未重视 再也没醒 尸检示硬膜外血肿 病例三 男,6岁,因头痛、呕吐,视物模糊1年,加重2周入院。 查体:神志清楚,四肢肌力、肌张力正常。眼底检查示视乳头水肿,A:V=2:4。 MRI示后颅窝髓母细胞瘤,梗阻性脑积水。 拟次日手术。入院当晚患者突然出现呼吸节律不整、意识障碍,急症行脑室外引流术后转危为安。次日手术切除肿瘤,一周后康复出院。 共同特点 头痛 重,走在死亡的边缘 呕吐 意识障碍 颅内压增高 颅内压的测定 通常以人的侧脑室内液体的压力为代表 在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下,与侧卧位时做腰椎穿刺时所测得的压力大体相等 颅内压的正常值 正常颅内压 成人 70~200mmH2O 儿童 50~100mmH2O 颅腔空间的代偿功能 颅腔是一体积固定的四壁为坚硬颅骨所构成的体腔,内有脑组织、脑血容量与脑脊液,三者的总体积保持恒定,如果其中一项增加,需有其他两种内容物体积的缩减来代偿,称为颅腔空间的代偿功能。 迄今仍然有效的指导我们认识颅内压生理的一个基本原则 容积-压力关系曲线 1965年,Langlitt在狗的颅内硬膜外放置一小囊,每小时将1ml液体注入囊内,并从对侧侧脑室插管记录颅内压。绘成曲线图。 颅内容积-压力的类指数关系 1.平坦部:容积增加,颅内压基本不增高,表明颅腔空间的代偿功能好。 2.陡直部:容积稍有增加,颅内压就明显增高,表明颅内空间代偿失调,病情将迅速发展。 颅内压增高的原因 颅腔内容物增加: 脑组织体积增加 颅内出现不正常的物质 脑血容量增加 脑脊液量增加 颅腔变小: 狭颅症 较大的凹陷骨折 影响颅内压增高的因素 病变本身的性质 年龄 病情进展的速度 病变的部位 全身情况 颅内压增高的后果 脑血流量减少 脑水肿 脑疝 全身反应:胃肠功能紊乱、神经源性肺水肿、柯兴氏(Cushing’s)反应 Go on 颅内压增高的临床表现 颅内压增高三主症 剧烈的头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 急性者意识障碍必定发生变化 Cushing反应(两慢一高) 正常视乳头与视乳头水肿 1. 根据临床表现,尤其是三主征; 2. 腰椎穿刺;(有促使脑疝形成危险时,应免予进行) 3. 头颅X线摄片:颅缝增宽,脑回压迹加深,蝶鞍扩大,鞍背及前床突骨质吸收等。 4. CT、MRI、DSA等。 诊 断 颅内压增高治疗原则 处理原发病因 降颅压治疗   脱水治疗   激素治疗   过度换气   冬眠低温治疗   手术 根本性治疗措施,应尽早实施;包括手术(病灶切除、血肿清除、脑积水分流等)、放疗、化疗各种内科治疗等。 二、脑疝 Brain Herniation 脑疝的概念 颅腔内某一部位的病变,导致颅内压力不均衡,致使脑组织从高压区向低压区移位,压迫脑组织重要结构,引起一系列的临床综合症 病因 颅内占位性病变 各种类型脑水肿、急性脑肿胀、脑积水; 医源性因素。 脑疝的分类 根据发生部位及疝出的脑组织: 小脑幕裂孔疝(颞叶钩回疝) 枕大孔疝(小脑扁桃疝) 大脑镰下疝(扣带回疝)、小脑幕裂孔上疝、蝶骨嵴疝等 各类脑疝可单独发生,也可多类型脑疝同时出现而形成复合性脑疝。 重点介绍小脑幕裂孔疝与枕大孔疝。 小脑幕裂孔疝的解剖基础 小脑幕裂孔疝的概念 一侧幕上压力增高,使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方,又称颞叶钩回疝。

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