马迎民教授HAP.ppt

HAP的经验性抗生素治疗不仅要适当（对可能的致病菌有体外活性），且要迅速。 临床上要想获得最佳的治疗效果，不但要选择正确的抗生素，还要有恰当的剂量、给药方式以及疗程。 为了避免滥用抗生素产生不必要的并发症、过多的医疗费用以及耐药菌的出现，人们提出了抗生素的降阶梯治疗：在怀疑VAP的情况下，首先使用广谱抗菌药物或者联合用药，以确保抗菌谱包含所有可能的病原菌，甚至是多药耐药菌。一旦微生物鉴定以及药敏试验结果出来，则将经验性治疗改为相对窄谱的药物或者停止使用抗生素，以免增加不必要的费用和不良反应的风险。同时根据临床治疗效应以及有无非发酵杆菌感染决定抗生素疗程：若临床效果好，且没有分离出非发酵菌则缩短抗生素治疗疗程；若临床效应出现慢，或分离出非发酵菌，则延长抗生素疗程。 尽管资料有限，但新近多项关于降阶梯治疗的研究表明：在充分初始治疗中实现降阶梯治疗的比率高；降阶梯治疗在减少抗生素的使用同时，可以有效控制耐药菌的产生；总的治疗时间缩短；有效降低肺炎的复发；临床效果好，死亡率降低。 选择抗生素时应考虑以下因素： 1. 根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物。 2. 多药耐药菌感染的危险因素： 如住院时间达5天甚至更长；新近（90天内）曾接受抗生素治疗；所在社区或医院病房耐药菌发生率 高；家庭输液治疗；医院外发生的外伤；家庭成员感染多药耐药菌；免疫力低下（免疫系统疾病或者免 疫抑制治疗）；居住在疗养院或者长期护理机构； 3. 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素。 4. 初始治疗应选用广谱抗生素或者联合治疗，常用的3种抗生素包括2种抗假单胞菌抗生素及一种抗MRSA抗生素：头孢类或碳 青霉烯类或β内酰胺- β内酰胺酶抑制剂+ 喹诺酮类或氨基苷类+ 万古霉素/利奈唑胺。 5. 了解最近两周内患者曾使用过的抗生素种类，以避免重复使用。 6. 恰当的抗生素剂量、用药途径、用药间隔与疗程。 7. 尽快给予初始抗生素治疗。 低风险HAP患者：患者无重症疾病、没有多次住院、曾经没有接受广谱抗生素治疗、在住院4~5天内发病。 对于这些患者，初始恰当的药物选择包括非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；然而住院人群越来越复杂，低风险患者较少。 高风险HAP患者：不满足以上低风险患者的条件被考虑为高风险患者。经验性抗生素抗菌谱需涵盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基苷类），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 + 氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素。最后可根据病原学检测结果进行降阶梯治疗。 针对不同病原菌的抗生素选择情况如表。 这是一项前瞻性观察研究，旨在确定BAL数据对抗生素选择以及VAP患者预后的影响。 纳入132例住院超过72小时、接受机械通气、出现新的或进展性肺部浸润+至少两项临床表现[如：体温异常（＞ 38 ℃或 ＜36 ℃ ）、白细胞计数异常（ ＞104/mm3 或＜3,000/mm3 ）、脓性分泌物]的患者。 患者分别在行BAL之前（早期治疗，即pre-BAL）、行BAL之后48小时内（BAL结果未知，即post-BAL）、BAL结果出来之后（post-BAL result）接受抗生素治疗。研究发现，与接受早期治疗的患者（38%）比较， post-BAL组（71%）与post-BAL result 组（57%）患者的死亡率明显增加。 研究还发现，接受早期治疗的患者中，恰当治疗的死亡率（38%）明显低于不恰当治疗（91%）。而且，即使根据BAL结果调整不恰当治疗患者的治疗方案，其死亡率仍然与继续接受不恰当治疗的患者相当。故一旦疑似 HAP 感染，应该尽早开始经验性抗生素治疗。 另外，Iregui 等在美国一所大学附属医院内前瞻性观察107例VAP患者，发现30.8%患者在满足VAP诊断标准24 h 以后才能得到适当抗菌药物治疗。与及时初始抗菌治疗（10.8%）相比，延误治疗增加VAP病死率（39.4%， p = 0.001）（Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatm