PICC通管.ppt

PICC通管技巧 案例1 患者，女性，48岁，因肺癌术后复发，脑、转移收入院，入院后于2009年4月22日经右上肢贵要静脉行PICC术，术后X摄片示：头端位于上腔静脉中段。予甘露醇、地塞米松等药物降颅内压治疗，同时配合对症支持治疗。7月15日出现穿刺侧肢体肿胀、疼痛，查体:局部红、肿、热明显，穿刺点上方沿静脉走向呈块状硬结，5*7cm，测上臂臂围增粗6cm。患者诉局部疼痛明显。 问： 1、病人可能发生了什么？此病人的高危因素有哪些？ 2、需进一步做何检查？ 感染？ 机械性静脉炎？ 血栓性静脉炎？ 其它？ 进一步检查 穿刺侧血管B超或造影 凝血功能全套 D2聚体 血常规 C反应蛋白 相关因素 1.插管时静脉管壁的损伤2.高浓度、高渗营养液、化疗药物、强酸强碱药的刺激3.有静脉炎的病理基础4.血液粘滞度高5.导管异物的刺激6.导管在穿刺或留置过程中断裂，导致导管内栓子形成。 血栓性静脉炎 血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，两者互为因果 静脉血栓形成常见于恶性肿瘤置管患者,这是由于肿瘤细胞能直接激活凝血系 统而导致凝血酶的形成,同时还能间接通过刺激单核细胞的合成和多种促凝物质的活化,激活凝血系统发生凝血,同时,肿瘤细胞还可损伤血管内皮细胞以致加剧高 凝状态,从而导致恶性肿瘤患者置管后形成静脉血栓的危险性增加。此外, PICC导入较长,又长期漂浮在血管中,会对正常血流产生一定影响,也容易形成涡流而产生微血栓。 案例2 患者，男，52岁，诊断为乙状结肠癌，于2007年7月30日在全麻下行乙状结肠癌根治术，因需进行6次化疗于2007年8月25日PICC穿刺术，穿刺过程顺利，X摄片显示头端位于上腔静脉。次日开始化疗。11月19日起从穿刺针眼处开始有少量渗液，随后在PICC管使用时，外渗液量加大。 问： 1、发生渗漏可能的原因有哪些？ 渗漏原因 导管在植入前刺破 使用小于10ml针筒的注射器 导管被纤维蛋白鞘包裹，阻止液体进入静脉则液体流向阻力最低的方向，沿导管外壁回流到穿刺点。 中心静脉处有肿瘤压迫或血栓。 处理 注入10ml生理盐水观察液体有无在皮下渗漏 做造影检查 发现体内导管渗漏，拔出导管 如发现是体外导管渗漏，更换连接器。 使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。 患者，女性，86岁，因胃癌引起消化道梗阻需长期静脉营养，予2008年6月行右手贵要静脉PICC植入术，植入45cm，X摄片显示头端在上腔静脉。置管后第二天开始予脂肪乳剂、氨基酸针等静脉营养支持治疗，因消化道出血引起血色素低，予反复输血。2009年8月23日输注红细胞2U，次日输液时出现输液不滴，冲管压力大，无法冲管，无回血。 问： 此病人引起堵管的原因有哪些？ 堵塞的原因 导管打折 体位不当 导管头端位置 导管内血栓形成或药物沉积（脂肪颗粒） 处理 确认导管有无打折 体位改变 X摄片确认头端位置 10ml针筒尝试回抽出血栓 根据堵塞的性质选择合适的药物通管 拔管 堵塞导管的再通 堵塞原因：血凝、药物沉积 堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 —— 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 —— 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 —— 负压方式再通 准备好20ml澄清生理盐水 20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置 迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管 注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果 注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环 负压方式使完全堵塞的导管再通（一） 20ml生理盐水备用 回抽注射器活塞， 将导管中药物和 血液抽回，弃置 20ml生理盐水脉冲 负压方式使完全堵塞的导管再通（一） 保留20分钟 负压方式使完全堵塞的导管再通（一） 去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进