2016重症营养常规与指南解读 - 副本.ppt

营养支持监测 NUTRIC评分 Without IL-6≥5；IL-6≥6 ?2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） ?3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） ?四、关于EN耐受性和充分性的监测 ?1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始 EN（E 级） ?2、应当监测病人对 EN 的耐受性（E 级） 根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定 应当避免不恰当终止 EN（E 级），胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级） 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长 禁食可能会加重肠麻痹（C 级） 4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30° - 45°（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级） 五、选择适当的肠内营养制剂 ?1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂） 可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人) 慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）（对于内科ICU病人，B 级）； 不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级） 营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs） ICU营养支持治疗 刘洪杰 评估 015 采用ASPEN评分法（NRS-2002） 营养不良状况评估 （分值越高营养不良状况越严重） 0分 营养状况正常 1分轻度 3个月内体重下降＞5%或 前一周饮食为正常的需求的50%-70% 2分中度 2个月内体重下降＞5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60% 3分重度 1个月内内体重下降＞5%或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25% 疾病严重程度（营养需求增加程度） 0分 营养需求正常 1 营养需求轻度增加 不需卧床 2 营养需求重度增加 需卧床 3 营养需求重度增加 如机械通气 年龄评分： 年龄大于等于70岁加1分 营养不良状况评分+营养需求增加程度评分之和加年龄分=总分 ESPEN评分总分大于3分 患者处于营养风险中需进行营养支持 ESPEN评分总分小于3分 每周进行营养的再评估 营养支持的原则 015 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 营养支持途径 015 肠外营养支持（PN） 肠内营养营养支持（EN） 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 危重病人能量补充原则 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 。 肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管（最常用） 鼻空肠（最合适） 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG） 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunosto