学前教育阶段家庭经济困难儿童家庭情况.doc

附件1 襄垣县学前教育阶段家庭经济困难儿童家庭情况 调查表 幼儿园： 级部： 班级： 幼儿基本情况 姓名 性别 联系 电话 民族 身份 证号 户口 □1.城镇　□2.农村 家庭 住址 家庭联系电话 （区号） 家庭邮编 管理费标准 　　　元/月 伙食费标准 　　　元／月 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □1.健全　　□2.孤儿　　□3.单亲　　□4.离异 注：１．单亲指一方去世；２．离异家庭注明对方抚养情况；３．孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 家　庭　人　口 姓名 年龄 与幼儿 关系 工作（学习单位） 职业 年收入（元） 健康状况  家庭经济收入 城镇 家庭人口共　　人，全年收入　　元，人均月收入　　 农村 家庭人口共　　人，全家年收入　　元，人均年纯收入　　万元。 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？□是　□否 （如是，申请时请提供低保证明复印件） 影 响家 庭经 济状 况有 关信 息 家庭人均收入　　（元）。幼儿本学年已获资助情况　　　　　　。　　　 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年　　月　　日　 幼儿家庭所在居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人：　　　　　　联系电话： 公章　　　　年　　月　　日　　  附件2 学前教育资助资金申请表 　　　市　　　县（市、区）　　　　乡镇（街道办事处）　　　　　　幼儿园 幼儿 姓名 性 别 民 族 出生 年月 入 园 时 间 班级　　 　　　班 园籍号 身份证号码 家庭成员（或监护人）情况 姓名 年龄 与人关系 身份证号码 工作或学习单位 家庭经济情况 户　籍 性　质 □农村（含县城） □城市 主要 收入来源 家　庭 住　址 邮　编 联系电话 家庭 人口 总数 家庭年收入（元） 人均年收入（元）  申请资助理由 家长（或监护人）签名：　　年　　月　　日 村委 会或 居委 会意 见 负责人：　　　　公章　　　年　　月　　日 幼儿 园审 核意 见 负责人：　　　　公章　　　年　　月　　日 公示 结果 负责人：　　　　公章　　　年　　月　　日