恶性血液病肿瘤止血和血栓形成.ppt

恶性血液病肿瘤止血和血栓形成 恶性血液病患者的整个病程中，几乎所有患者都存在不同程度的出血和血栓形成，在一定情况下影响了患者的生存和预后,因此越来越受到人们的重视。如Athal UH在2003年回顾性调查了1976～1999年不同学者已报道的急性淋巴细胞白血病患者中血栓栓塞(TE)发病的流行病学，报道中TE发病率最低为1.16%,最高可达36.7%；中枢神经系统TE占50%,常常是ALL患者致死原因。 Table 1. Summary of publications reporting TE in patients with ALL 获得性易栓症 获得性易栓症是指因存在获得性血栓形成危险因素或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的异常而容易发生血栓栓塞。 血栓类型以静脉血栓为主。 目前国内对获得性易栓症的重视度严重不足。 遗传性易栓症 一、抗凝蛋白缺陷 AT-III、PC、PS等缺乏 二、凝血因子缺陷 APC-R、凝血酶原基因突20210A、异常纤维蛋白原血症等 三、纤溶蛋白缺陷 异常纤溶酶原血症、tPA缺乏症、PAI-1增高症等 四、代谢缺陷 高同型半胱氨酸血症、富组氨酸糖蛋白增多症 BFM协作组研究了289例ALL患儿，其中有58例患儿至少存在一种以上基因突变，包括四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因TT677、杂合型凝血酶原（PT）G20210A、杂合型FⅤG1691A、家族性蛋白C缺乏、家族性蛋白S缺乏、家族性抗凝血酶-Ⅰ缺乏、家族性脂蛋白α升高（30mg/dl），以上基因突变的发生率与健康儿童无差异。 58例中有27例出现静脉血栓（VTE）占46.6%;而231例无基因突变的患儿中仅5例发生VTE(2.2%)；若化疗中不用ASP可降低VTE的发生率，提示我们对有上述基因突变的ALL患者化疗中尽量不要应用ASP以减少血栓并发症。 近几十年来研究证实恶性血液病的止、凝血异常涉及初期止血和二期止血的整个过程,是多种因素综合作用的结果，但主要与三种因素及其之间的相互作用有关：①疾病本身所致止凝血异常，如白血病细胞可释放促凝活性物质、骨髓增殖性疾病中血小板数量和功能的变化等均可导致机体出血或血栓形成②治疗对机体止、凝血环境的改变③遗传因素，某些基因的突变或缺失导致机体的易栓状态。 恶性血液病初期止血异常 大多数恶性血液病主要由于肿瘤细胞浸润骨髓替代了造血组织，虽然患者骨髓象增生活跃,但巨核细胞生成被抑制,引起血小板减少；而骨髓增生异常综合症（MDS）并不存在肿瘤细胞的广泛浸润，外周血小板减少却可以很严重，这与克隆性造血干、祖细胞发育异常导致巨核细胞生成异常有关，患者骨髓中常出现小巨核细胞或有多个小核的大巨核细胞。 恶性血液病中引起血小板减少的其它原因还有很多,如:感染、脾脏肿大、并发DIC等都会导致血小板减少。 当患者血小板数10～20×109/L或血小板减少伴有严重出血风险时，应予血小板输注。 但是有部分白血病和MDS患者血小板数正常甚至升高,亦有出血倾向,提示血小板功能存在缺陷。患者外周血小板可出现体积增大、形态及颗粒数量异常，ADP、肾上腺素或胶原诱导的血小板聚集反应降低,血小板促凝活性降低。 MDS伴血小板功能异常 简要病史：张娟，女性，皮肤、黏膜出血进行性加重三年。 查血小板：10×109/L; 骨髓检查：增生活跃，原始粒细胞6.5%； 血小板聚集试验：ADP 10um 　PAGm:14% (正常对照：63%) Ristocetin 1.6mg/ml PAGm:15% (正常对照:75% ) 血小板膜糖蛋白检测： 阳性细胞百分数 MnX 阳性细胞百分数 MnX GPIba 36.9% 0.626 正常对照 100% 6.09 GPIIIa 89.5% 22.7 正常对照 100% 12.5 GPIIb 79.0% 17.7 正常对照 100% 8.61 PAIgG MnX: 2.78 （正常值范围7.9±0.9） 除血小板数量减少和功能异常外，恶性血液病患者还可因 肿瘤细胞浸润血管壁 、肿瘤细胞阻塞滋