放射科考核评价标准.doc

放射科医疗质量考核标准 （2013年2月修订） 科室： 考核日期： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 质量管理 25 18 1.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。 2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。 5.有科室安全质量指标，每月统计并上报。 6.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度， 有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。 3 3 3 3 3 3 7 1.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。 2.医师每月进行业务学习及科内理论考核1次，一季度操作考核1次。 3.落实“新技术、新项目准入管理制度”建立完整的管理档案。 2 2 3 医疗安全 25 11 1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。 2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。科室建立医疗技术风险处置与损害处置预案。 3.熟悉危急值和其他重要检查口头通知制度与程序执行及落实情况。 4.危急值登记本记录全面、准确并及时总结、分析。 2 3 3 3 6 1.科室有紧急意外抢救预案，有必需的紧急抢救用的药品器材。 2.科室人员熟知预案并经过培训， 具备紧急抢救的能力。 3.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 2 2 2 8 1.各岗位建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责。 3.有具体的质量控制指标。 4.员工知晓各项规章制度和岗位职责，并掌握相关岗位的技术操作规范，能够认真遵守和执行。 2 2 2 2 工作规范 20 4 1.能采用多种形式，并开展图像质量评价活动。 2.有图像质量评价小组，并定期对图像质量进行评价。 3.将图像质量评价的结果纳入对服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 4.有评价结果分析与持续改进措施，以提高影像图像质量。 1 1 1 1 5 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。 4.每份报告书写是否按医院管理年的要求，并有精确的报告时间。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 1 1 1 1 1 2 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，并总结分析，提出落实改进的措施。 2 7 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会的记录。 3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。 4.有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 5.能通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作和提高诊断质量。 2 2 1 1 1 2 1.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%。 2.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 1 1 放 射 防 护 30 5 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4.在影像检查室门口设置醒目的电离辐射警告标志。 1 1 1 2 3 1.有放射设备、场所检测报告。 2.有放射废物处理登记和监管记录。 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。 1 1 1 2 1.有专人负责安全生产管理工作，每季度有一次常规安全检查，根据检查结果，提出持续改进安全管理的措施。 2 5 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.有受检者的防护措施，做到对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查并建立档案。 1 1 1 1 1 5 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。 2.对员工有放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 2 1 1 1 3 1.定期进行放射安全防护培训。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全（不良）事件。