上海商业银行旅游保险计划投保书.pdf

i-Banking 中心/ i-Banking Centre 香港西環上海商業銀行大廈吉席街四十七號十七樓 電話 : 2818 0282 (選擇語言後請按”8”字/Please press “8” after selecting language) 17/F., 47 Catchick Street, Kennedy Town, Hong Kong 傳真 : 2904 9052 上海商業銀行旅遊保險計劃投保書 投保人資料及行程細節 ( 請用英文正楷填寫 ) 投保人姓名: (英) (中) 身份証或護照號碼: _______________________ 職員號碼 (如屬本行職員): _________ 通訊地址 : __________ 電話( 日): 手電: 傳真: 電郵 : _____________________________ 旅遊日期: 由 ______________ 至 ______________ 旅遊日數: ________ [ 包括首尾兩天 ] 旅遊地點: _____________________________ ( 日) ( 月) (年) ( 日) ( 月) (年) 受保人 性別 關係 年齡 身份証或 投保計劃(請√ ) 保費(港幣) (請用英文正楷填寫) 17 17-75 75 護照號碼 金 銀 銅 1. 投保人 自己 同上 2. 3. 4. 5. 6. 註：如受保人數超過6 名或1個家庭，請聯絡我們。 保費總額 (最低保費為HK$50.00) 單次旅遊保險計劃 保障期長達 天 個人 家庭 ( 180 ) 全年多次旅遊保險計劃 全年不限次數旅遊，每次旅遊保障期長達 天 ( 90 ) 職業及職位: 提議保險計劃生效日期 日 _ 月 年 ____________