中医诊断学之下篇诊断综合应用.ppt

下 篇 诊法与辨证的综合运用 第 十 一 章　 诊断思路与方法 第一节 病情资料的综合处理 四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。 判断病情资料的完整和系统性 评价病情资料的准确和客观性 辨别病情资料的主次 分析病情资料的属性 一、判断病情资料的完整和系统性。 患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。 忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。 忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。 故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。 病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。 因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。 二、评价病情资料的准确和客观性。 ???? 临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。 为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面： 准确地运用每一种诊法，那种“按寸不及尺，握手不及足”的不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评； 防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料的客观性。 对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如“少气”、“气短”等不能含混其词，似是而非。 必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段（包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等），以证实病情资料的可靠性???? 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。 三、辨别病情资料的主次。 ???? 主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。 所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。 在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。 四、分析病情资料的属性 ???? 对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。 ㈠ 病情资料属性的分类 1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。 2.充要性资料 ????这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。 3.偶见性资料 ????是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。 4.否定性资料 ?是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。 ㈡ 病情资料属性的变化 ??? 病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。 如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。 又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。 第二节 辨证思维的方法和步骤 辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上, 在正确的思维方法指导下, 运用辨证的基本知识, 进行推理活动，求得证名结论。 因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。 一