中山医学大学附设医院中药不良反应报告表.doc

  中山医学大学附设医院中药不良反应报告表 摘要：填写内容必威体育官网网址,一律不对外公开■大庆院区 □中港院区 □太源院区... 中山医学大学中药不良反应评估表 (本表由医师或药师填写)可能引起不良反应的... 关键词：医学,报告 类别：论文报告 来源：牛档有哪些信誉好的足球投注网站（Niudown.COM） 　　本文系牛档有哪些信誉好的足球投注网站（Niudown.COM）根据用户的指令自动有哪些信誉好的足球投注网站的结果，文中内涉及到的资料均来自互联网，用于学习交流经验，作品其著作权归原作者所有。不代表牛档有哪些信誉好的足球投注网站（Niudown.COM）赞成本文的内容或立场，牛档有哪些信誉好的足球投注网站（Niudown.COM）不对其付相应的法律责任！ 中山醫學大學附設醫院中藥不良反應報告表 填寫內容必威体育官网网址，一律不對外公開 ■大慶院區 □中港院區 □太源院區 由單位醫療或醫事人員填寫 ■一般 □急件(嚴重病例) 報告日期: 填表者： 楊 宗 樺 單位： 藥 劑 科 聯絡電話： 38005 身分：■藥師 □醫師□護理人員 □其他 主治醫師 張 宏 州 若為臨床試驗用藥請填寫試驗名稱 試驗案號： Ⅰ病患基本資料 ■門診 □住院床號 是否有藥物過敏病史？ ■否 □是 藥物為： 姓名： 病歷號： 性別：□男 □女 出生日期： 年 月 日 小孩: 體重 公斤 身高 公分 Ⅱ請簡單敘述該不良反應 (例如: 症狀或病名) Ⅲ引起該不良反應可疑藥品或處方： □飲片 □濃縮中藥 □中成藥 □草藥 □其他 藥名 劑型 給藥途徑 劑量/服用次數 不良反應發生日期 處方起訖日期 Ⅳ不良反應發現來源 □ 醫師 □ 藥師： □病患訪視 □病例記載 □護理紀錄 □ Indicator drug □其他 護理人員 其他醫事人員 其他 Indicator drug: 其他: Ⅴ不良反應所造成的結果及處置請簡述 只要懷疑不良反應的發生與藥品有關，皆可通報，不論其因果相關性是否確立。 通報單位請填寫本表後送藥劑科藥物諮詢室或與藥物諮詢室聯絡，分機: 38005個案編號（由通報中心填寫）︰ 醫療人員及民眾填寫之格式 (01) 行政院衛生署 中醫藥委員會 中草藥不良反應通報表 網 址： .tw 1. 發生日期︰ 年 月 日 2. 填表日期︰ 年 月 日 3. 通報者 姓名︰ 服務機構︰ 電話︰ 地址︰ 是否為醫療人員 □否 □是，職稱︰ * 若為臨床試驗用藥，請填寫下列資料： 試驗名稱： 試驗案號： （登記於衛生署）報告類別： □ 初始報告 □ 追蹤報告，編號： I. 病人基本資料 4. 識別代號︰ （供通報者辨識用） 5. 性別︰□男 □女 6. 出生日期︰ 年 月 日 ， 歲 7. 體重︰ 公斤 8. 身高︰ 公分 II. 不良反應情況/ 產品所致問題 9.□不良反應 □產品問題 □其他：_____________ 12.相關檢查及檢驗數據（請附日期） （例如︰藥品血中濃度、肝/腎功能指數……等） 10.不良反應結果 □ A.死亡 日期︰ 年 月 日 診斷︰＿＿ ＿＿ □ B.危及生命 □ C.導致病人住院 □ D.造成永久性殘疾 □ E.延長病人住院時間 □ F.需作處置以防永久性傷害 □ G.先天性畸形 □ H.其他（請敘述）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿ 11.不良反應之描述（請依事件發生日期順序