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血栓栓塞性疾病 ——急诊诊断与治疗 肾病综合征合并肺栓塞1 例 病史 患者,男,21 岁,因“纳差、乏力3天，胸痛、憋气1天”就诊。患者3天前无明显诱因出现纳差、乏力, 伴尿少，左下肢肿胀，1天前出现胸痛、憋气伴大汗、咳嗽。既往患肾病综合症一年余，未系统治疗。 体格检查: T 36.4℃ P 97次/min R 25次/min BP 105/80mmHg 神志清楚，躁动，面色苍白，口唇紫绀，右肺呼吸音低，可闻及干啰音，心率 97次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛，左下肢较右下肢增粗并存在指凹性水肿。 辅助检查 心 电 图 SI 明显, II、III、avF可见小q波，ST段压低0.05mv；胸前导联V1 V2 T波双向，电轴右偏 B超：下腔静脉中段及双侧股浅静脉下段血栓形成。 肾病综合征合并肺栓塞1 例 就诊时初步考虑肺栓塞可能，嘱制动，立即给予面罩吸氧，皮下注射低分子肝素，静点甲强龙解除支气管痉挛等治疗 治疗过程中喘憋仍进行性加重，心率升至130次/min，呼吸频率达30次/min以上，血压测不出，躁动明显，复查血气分析提示严重代谢性酸中毒、低碳酸血症，血小板降至16×109/L 诊断大面积肺梗塞，急诊溶栓治疗：尿激酶125万单位2小时静脉泵入，PO2上升，血压上升，血液动力学基本稳定。 肾病综合征合并肺栓塞1 例 肾病综合征合并肺栓塞1 例 血栓栓塞性疾病的现状 高发病率 高致残率、病死率 全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病 我国每年病死人数100万 治疗不规范 少预防 常见血栓栓塞性疾病 流行病学 发病率与患病率 在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰ 在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压 在下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71%，90%的肺栓塞患者来源于下肢DVT 流行病学 病死率与死因 在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死 美国每年约有50000至200000人死于PTE 急性PTE中约11%死于发病后1 小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%～30%。 定义 PE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 PTE 为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE） PTE的常见临床表现 呼吸困难 80-90% 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 40-70% 胸膜炎性胸痛 4-12% 咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18% 晕厥 11-20% 惊恐、濒死感 55% DVT的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 PTE的常规筛查方法 动脉血气分析 常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常 心电图 表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联 PTE的常规筛查方法 胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。 血浆D-二聚体(D-dimer)　 D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。 D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。 PTE的影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋/电子束（CTPA） 肺动脉造影（PAA） 超声心动图 右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。 具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。 右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。 超声心动图为划分次大面积PTE的依据。 外周血管超声检查 下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。 对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。 作为临床DVT患者的最初检查，减少对肺部