侵袭性真菌感染诊断新进展.doc

侵袭性真菌感染诊断进展 张 波 （中国人民解放军空军总医院呼吸内科 北京 100036） 近年来由于人口老龄化，免疫抑制剂及广谱抗生素的大量应用，艾滋病、恶性肿瘤发病率的增加，器官、骨髓移植及介入治疗的广泛开展，临床上侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）的发病率呈逐年上升趋势。IFI临床表现常无特异性，病情易被原发病掩盖，造成漏诊、误诊而延误治疗。因此发展早期、快速且特异的IFI诊断学方法成为临床上迫切需要解决的问题。 IFI常规诊断方法 组织病理学诊断方法 组织病理学检查是诊断IFI的重要方法及确诊依据。在组织切片中找到病原真菌是确诊的“金标准”，有真菌侵袭和相应的炎症反应与组织损害，或组织标本真菌培养阳性即可确定真菌感染的诊断。但组织病理学检查取材需要侵入性操作，重症患者难以耐受，可行性差。其敏感性受到取材的影响，一次切片未必能够找到真菌成分，且侵袭性真菌感染可引起各种各样的组织反应，给诊断带来了较大困难。 尽管组织病理学诊断困难，但临床医生仍应尽可能努力获得组织病理证据，这对患者的治疗和预后至关重要。因为一旦IFI确诊，药物治疗疗程往往很长，过早停药可以导致真菌感染复发和治疗失败。组织病理诊断需要一定的经验和技术。对具有真菌感染高危因素者应加强无菌部位体液（如血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔引流液、鼻窦穿刺液等）真菌培养的检查频次，及早发现念珠菌属感染、波散性曲霉菌属感染或其他少见真菌的波散性感染。积极创造条件开展纤维支气管镜、超声或CT引导下经皮穿刺检查获取组织标本进行组织培养和病理检查。纤维支气管镜检查对曲霉菌性气管-支气管炎诊断非常有价值，支气管肺泡灌洗液中的病原微生物检查对肺部真菌病的诊断具有很强的提示意义，对鉴别感染和非感染性疾病也有一定的参考价值，对确诊困难的免疫功能低下者应积极开展此检查。对获取的组织标本除常规的染色外，还应进行革兰氏染色、六胺银染色、抗酸染色等特殊染色，以进一步显示真菌或其他少见病原感染。免疫功能低下者组织病理检查时还应注意查找病毒包含体和原虫感染的证据，要求病理医生和临床医生加强沟通和讨论，共同参与诊断。 直接镜检和培养 直接镜检是真菌学检查最经典的方法，具有简便、快速、实用的优点，可以在显微镜下直接观察真菌形态，如果在无菌体液中检测到酵母样细胞和假菌丝，则一般可诊断念珠菌感染，如果在深部器官组织中见到具有分隔的呈锐角分支的菌丝成份，则可首先考虑曲霉感染。但直接镜检阳性率较低，阴性结果不能排除诊断，且同一菌属内的多种真菌镜下形态形似，对于菌种鉴定没特别的帮助。 真菌培养可提高病原菌检出的阳性率，进一步确定菌种，还可行体外药敏试验。对于致病性真菌，培养阳性就可确诊，如合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性，或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体即有临床意义，因为气道内很少有隐球菌和肺孢子菌的定植。但对于条件致病菌，痰液培养阳性不能区分污染、定植和感染，需培养多次以上阳性才有临床意义。此外，培养检查需要结合菌落特征、生化试验等进行详细观察，培养过程耗时长，有时需要数周的时间重复多次接种才能得出正确结果，且敏感性和阳性率较低，不利于早期诊断。 正确分析痰培养结果对指导临床医生诊断和治疗IFI非常重要。痰液中念珠菌属分离率很高，而曲霉菌培养阳性率低。目前认为痰液中念珠菌培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据；对痰标本中分离出曲霉菌等丝状真菌应结合患者的高危因素进行综合判断，比如粒细胞缺乏的白血病化疗患者痰液中一旦培养出曲霉菌则曲霉菌肺炎的可能性就非常大，而对一长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌则该患者确诊为曲霉菌肺炎的几率为20%-30%。因此，痰培养结果应结合患者的高危因素和其他临床特征综合判断其意义。 影像学检查 尽管IFI影像学表现无特异性，但动态影像学检查对提示诊断具有重要作用。胸部CT扫描，特别是高分辨率CT的临床应用对早期诊断价值较高。念珠菌肺炎影像学表现与细菌性肺炎很难区别，但血行波散性念珠菌感染肺脏的表现往往为多发性、近胸膜下结节样影，类似菌栓形成，对诊断有一定参考价值。侵袭性肺曲霉菌感染的影像学表现相对有特点，结节影（多为大于1cm的大结节）伴或不伴晕征（halo sign）、楔形实变影、空洞影是早期有特征的胸部CT表现，不同基础疾病影像学表现有差异，如血液系统恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏者“晕征”发生率在80%以上，而非血液系统疾病者该征的发生率就比较低，晕征见于约40%~69%的早期病例。但该特征性表现在曲霉菌感染患者中很难及时发现，75%的晕征会在发病1周内消失。且接合菌、镰孢菌、放线菌、奴卡氏菌、金黄色葡萄球菌等血管侵袭性感染在影像学上可能与侵袭性曲霉相似，所以影像学检查通常只能作为辅助诊断手段。IFI影像学上重点应