先天性心脏病贫困患者医疗救助活动申请表.doc

先天性心脏病贫困患者医疗救助活动申请表 患者情况登记表 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 病情诊断 单纯室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、动脉导管未闭（PDA），或肺动脉瓣狭窄 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府 负责人 电话/手机 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申报日期： 年 月 日 附件一 经济状况证明 申请人家庭经济收入状况证明： 上一年度全年经济收入状况 全年固定收入 其他收入 说明 父亲 母亲 其他有经济收入的家庭成员 合计 本年度当前经济收入状况 月平均固定收入 其他收入 说明 父亲 母亲 其他有经济收入的家庭成员 合计 单位、乡（镇）政府或街道居民委员会盖章 年 月 日 附件二 术后小结 手术医疗报告： 术后回访报告： 注：术后回访一般安排在手术出院六个月之后 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 先心病医疗救助申请表 1 —————————————————————————————————— 救助咨询热线： 5301106（威海市红十字会） 404医院心内科：地址：威海市宝泉路8号404医院住院部5楼 5344104，5344047（科室电话）。穆瑞斌主任）陆冬良副主任） 电子信箱：muruibinhe@163.com 邮编：264200 先天性心脏病贫困患者医疗救助申请表