利妥昔单抗在ITP中的应用.ppt

利妥昔单抗在ITP中的应用 概 述 Idiopathic thrombocytopenic purpura （特发性血小板减少性紫癜）, ITP 免疫介导疾病 最常见出血性疾病,30% 发病率5-10/10万 以往 自身抗体致敏血小板被单核细胞破坏 血小板抗体介导溶解 现在… 发病机制进展 寡克隆性T淋巴细胞增生 部分T细胞寡克隆性增生，识别血小板抗原，诱导B淋巴细胞产生抗体 T细胞针对血小板膜GPIIb/IIIa表位发生反应，诱导免疫破坏发生 寡克隆性B淋巴细胞增生 产生抗GPIIb/IIIa抗体 产生抗GPIb/I抗体 产生抗GPIa/IIa抗体 发病机制进展 体液免疫异常 巨核细胞表面亦表达GP 自身抗体与巨核细胞结合，影响增殖和成熟 细胞免疫异常 ITP患者抗原特异性T细胞免疫失耐受 ITP患者抗原特异性T细胞凋亡抵抗 细胞毒T细胞直接溶解作用 ITP诊断中的焦点问题 病史询问 脾脏肿大应充分注意排除其他疾病 血涂片检查不可缺少 骨髓细胞学检查：建议使用 血小板抗体对诊断无明显帮助，但可判断预后及治疗反应 TPO检测有助于鉴别ITP与不典型AA再生障碍性贫血(aplastic anemia) 和低增生型MDS(骨髓增生异常综合征) 难治性ITP的诊断 对难治性ITP的诊断，目前尚无统一的标准， 有资料提出了比较完整的难治性ITP?的诊断标准： 经糖皮质激素和脾切除治疗无效； 年龄10岁以上； 没有可能导致血小板减少的其他疾病； 血小板计数≦10×109/L； ITP病程3个月以上； 符合以上5项者为难治性ITP ITP临床表现-多样性 ITP 平均年发病率，按年龄和性别分组 (n?=?1145) 按年预估的出血的ITP患者比例 不同年龄分组 ITP治疗原则 治疗只用于严重症状患者，而非所有患者 目的是使血小板水平提高到安全水平，而非达到正常 避免过度治疗 计数3万/升即可 血小板安全值（欧洲ITP诊疗指南） 拔牙/补牙3万 小手术5万, 大手术8万 正常分娩5万, 剖腹产8万 ITP常规治疗 激素 强地松: 4周无效建议减量至停用 大剂量地塞米松: 40mg*4d 抢救:血小板输注、IVIgs 其他：HD IVIg、anti-D、VCR/VDS、Azathioprine、 CTX、MMF、CSA等 脾切除:60%有效 免疫球蛋白 TPO使用:14天,有效率80%,副作用有 - 血小板增多，血栓形成 - 肿瘤细胞增殖 - 与其它细胞因子反应， - 干细胞减少，骨髓网状纤维和胶原沉积 - 突然停药引起反跳 初治的成人ITP : 治疗步骤 利妥昔单抗的作用机制 清除CD20+B细胞克隆 增加Treg细胞数量，改善其功能 利妥昔单抗治疗前后调节性T细胞的变化 Stasi等对ITP患者Rituximab治疗前后用流式细胞检 测外周血调节性 T 细胞（Tregs，CD4+FOXP3+ T细 胞)数量，用细胞增殖检测法测定Tregs的调节功能 结果 -- 治疗前ITP患者的Tregs 数量减少，抑制功能减弱 克隆分析显示Tregs 呈多克隆性 -- Rituximab 治疗后，Tregs 数量恢复，调节功能也恢复，特别是治疗有效的患者，恢复更明显 结论：活动性ITP患者存在调节性T细胞缺陷， B细胞靶向治疗可改善这种情况 利妥昔单抗在ITP中的应用 复发、难治性ITP 对部分切脾无效的患者有效，故Penalver等提出以Rituximab代替切脾，作为ITP二线治疗的新选择 Rituximab治疗后复发的患者， 再次用药，仍可有效 利妥昔单抗治疗ITP的用药方案 Rituximab治疗ITP的最佳方案尚待确定 目前国际上常用方案： 375mg/m2/w，连用4周 利妥昔单抗治疗ITP的起效模式 快速起效：2周内即见效，血小板计数逐渐升高，6-10周达到峰值 迟发起效：应用6-10周后起效，并快速达到峰值 平均