医院肾内科查房记录病情摘要.doc

医院肾内科查房记录病情摘要 程士彬，男，35岁，病案号 C693553 主因面部浮肿5月余，加重伴双下肢浮肿2月余，于2000-12-15收入肾内科。 患者2000年7月初，无明显诱应出现晨起眼睑及颜面部水肿，活动后减轻，无尿路感染症状，无发热。未引起注意及特殊处理。7月底，上诉症状加重，渐感乏力，关节酸痛。在当地医院查肝肾功能，血尿常规，头部CT，未发现异常。8月在当地医院查甲状腺功能、胸部CT示正常。9月在天坛医院查尿常规示尿蛋白75mg/dl，甲状腺功能示T4 113.8mmol/l(正常值57.92-154.44),T3 0.59nmol/l(0.69-2.1), TSH 0.377nIu/l(0.49-4.67), 诊断为甲低,给与甲状腺素片20mg BID,服用一周后, 出现食欲降低，腹胀。继续服用上述药物，9月底出现双下肢压凹性水肿。9-20在佑安医院住院治疗，未能明确诊断， 给与利尿药物后，水肿消退后出院，出院后继续服用甲状腺素片20mg Bid，双下肢水肿及腹胀又渐加重。2000-11-11在我院门诊查甲功示T3 0.6ng/dl, T4 3.12pg/ml,TSH 3.932uIu/ml, TUP 1.63, 尿常规示蛋白尿75mg/dl，,血常规正常,肝肾脂全示TP 3.0g/dl , ALB 1.20g/dl, A/G0.7，CHO 348mg/dl， TG301mg/dl，ca 6.9mg/dl。考虑肾病综合症，给与速尿处理，并继续服用甲状腺素片治疗，回家后，病情进一步加重，双下肢水肿及腹胀加重，并影响呼吸。2000-12-12来我院急诊查电解质正常，BUN7mg/dl； Cr 0.6mg/dl,尿常规示Pro、GLU正常，给予速尿利尿，并给予白蛋白10g，为进一步明确诊断及治疗收入肾内科。患者自起病以来，食欲低，精神正常，体重增加15Kg，无关节痛、光过敏、雷诺现象、无口、眼干。 既往史：无特殊。 个人史：生长于北京，农民，务农，偶有农药接触史，无疫水接触史。吸烟16年，20 支/天。 家族史：否认糖尿病、冠心病、肾脏病等遗传 入院查体：T 37.9℃ P：88次/分 R：24次/分 Bp：110/95mmHg Wt 77 Kg 一般情况可,皮肤粘膜无苍白、黄染，无出瘀血斑，无肝掌、蜘蛛痣。双下肢小腿皮肤稍粗糙。左侧腋窝可及1.5cm条索样结构, 其余部位浅表淋巴结未及肿大。甲状腺不大。肝颈静脉回流征(-)。双下肺呼吸音消失,未闻及干湿罗音。心脏未及异常。腹呈蛙状，腹围97cm，下腹及背部以下皮肤水肿，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未能触及， Murphy`s征（-），肝区、双肾区叩痛（-），剑下小区域叩珍鼓音，其余部位叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音3次/分，音调不高亢，未闻及血管杂音。阴囊及阴茎水肿，双下肢明显压凹性水肿，双小腿外踝上20cm处腿围41.5cm。生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查： 2000-11-21 血常规： WBC6.6*109/L，GR71.2%，HGB131g/L，PLT135*109/L 2000-11-21 尿常规 LEU25/UL PRO 75mg/dl 2000-11-21 肝肾功能：Cr 0.70mg/dl，BUN10mg/dl，TP3.0g/dl, ALB1.2g/dl K 3.88mmol/ Na 132.8mmol/l Cl 107.1mmol/l GLU85mg/dl CHO 348mg/dl TG 301mg/dl ALT 7u/l AST17u/l LDH 111u/l 2000-11-21 腹部B超： 肝内回声粗，胆管0.4cm, 门脉1.1cm, 脾厚2.8cm, 腹水。 2000-12-12 肾全 K 3.9mmol/l Na 136mmol/l Cl 111mmol/l Cr 0.6mg/dl BUN 7mg/dl GLU 81mg/dl CO2 21mmol/l 2000-12-12 尿常规 PH 6.0 PRO (-) GLU(-) 入院诊断: 浮肿原因待查