和平药房改进建议调查.doc

一审：____________ 问卷编号：____________ 二审：____________ 区域编号：____________ 复核：____________ 和平药房改进建议调查问卷 尊敬的先生/女士： 您好！我是华宇信息咨询中心的访问员，我们正在进行一项关于消费者对和平药房改进建议的研究，您正好被选为访问对象，我想与您谈谈，耽误您一些时间，可以吗？多谢您的支持和配合。 访问员保证： 我保证此次访问完全按照华宇信息咨询中心规定的作业程序进行，本问卷所填资料绝对真实可靠，如有任何作弊行为，本人愿意接受华宇信息咨询中心的经济处罚，并赔偿由此而造成的损失。 访问员签名： 年 月 日 被访者姓名：______________________ 访问地点：____________________ 详细地址：________________________ 联系电话：____________________ 访问开始：____月____日____时____分 访问时间长度：________________ 甑别问卷 在正式访问之前，我想首先问您几个问题 A1、请问您是否在本市居住/工作一年以上呢？ 1、是-----------继续访问 2、不是----------终止访问 A2、请问您或您的家人是否有在以下单位工作的呢？ 电台/电视台/报社等媒介机构---------------------------1 市场研究/公共关系/广告业-----------------------------2 咨询公司/社会民意情况调查机构------------------------3 终止访问 药品生产及批发零售业---------------------------------4 有关药品科研或质检单位-------------------------------5 以上均无---------------------------------------------6 --------继续访问 A3、请问您的年龄是属于以下哪一个年龄段呢？ 20岁以下----------------------------------1--------终止访问 21—30岁----------------------------------2 31—40岁----------------------------------3 --------继续访问 41—50岁----------------------------------4 请访问员检查配额 51—60岁----------------------------------5 　　　　 　　　 60岁以上----------------------------------6--------终止访问 A4、请问您在过去半年内是否参加过任何市场调查和座谈会呢？ 是--------------1------------终止访问 否--------------2------------继续访问 A5、请问您最近三个月内是否去和平药房购买过药品/保健品呢？ 有--------------1------------继续访问 没有------------------2------------------终止访问 A6、请记录被访者性别： 男-----------1 女----------2 请访问员检查配额 主体问卷 店堂形象 Q、 当您看到和平药房时，它的外观和颜色给您一种什么样的感觉？(多选) 1 清新 2 安静 3 健康 4 老沉 5 极具亲和力 5 毫无亲和力 6 望而生畏 7 其它( ) Q、 当您走进和平药房时，它的店面给您一种什么样的感觉？(多选) 1 清爽明亮 2 黯淡 3 富有活力 4 死气沉沉 5 其它( ) Q、 当您