山东省血液中心供血医院预定血液计划单.doc

附件1： 山东省血液中心供血医院预定血液计划单 医院名称： 年 月 日 Rh（D）阳性血液类别 单位 规格 Rh（D） 阳性 订血量 A B O AB 合计 去白细胞全血 悬浮去白细胞红细胞 机采血小板 去白洗涤红细胞 正常人血浆冷沉淀 Rh（D）阴性血液类别 单位 规格 Rh（D） 阴性 订血量 A B O AB 合计 择期手术血液类别 单位 规格 Rh（D） 血型 订血量 A B O AB 合计 备注：1.本计划单由医院输血科填写，提前2天向省血液中心报送用血计划；择期手术提前3天向血站提供用血计划；Rh（D）阴性血液提前3天提供计划（急症除外）； 2. .当用血计划超过日均用血量的1.5倍时，医疗机构要同时报送卫生行政部门； 3.病毒灭活血浆供应根据实际情况配发。 4.省血液中心供血科联系人：梁刚；联系电话：0531传真 附件2： 各市甲型H1N1流感病毒抗体血浆采集 负责人员名单 市： 单位 姓名 职务 联系电话 传真 卫生行政部门 分管局长 医政科（处）长 疾控中心 分管主任 负责甲流防控相关业务所主任 血站 分管站长 业务科长 献血办主任 附件3： 市甲型H1N1流感病毒抗体血浆采集信息报送表 采集人数（人） 采集总量（ml） 血 型 血比重（Hb） ALT HBsAg HIV HCV 梅毒 H1N1抗体 备注 （可另附页） A B O AB 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 阳性 阴性 报送时间： 年 月 日 联系人： 报送单位（盖章）： 电话： 甲型H1N1流感病毒抗体血浆个人信息表 序号 个人信息 证件/单位/电话 血比重（Hb） 血型 ALT HBsAg HIV HCV 梅毒 H1N1流感患病时间 H1N1 抗体 是否 治愈 采浆 日期 采浆 总量（ml） 性别： 证件号码： 民族： 单位名称： 年龄： 电话： 姓名 如曾接种疫苗，请填写右边表格 疫苗接种信息 第一次 品种 厂家 批号 规格 第2次 品种 厂家 批号 规格 抗体检测水平： 抗体检测水平： 第3次（有则填写） 品种 厂家 批号 规格 备注： 抗体检测水平：