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湖南浙商中小企业融资担保有限公司 委 托 担 保 申 请 书 基本情况 委托人/申请人 拟融资银行 委托担保类别 □融资性担保（□企业，□个人） □合同履约性担保（□工程类，□资产保全类） □其他担保 委托担保金额 期限 用 途 □综合授信；□信用证开证担保；□银行承兑汇票担保；□流动资金； □购置固定资产；□项目投资； □一般消费；□按揭（□住房 □汽车）；□其它 还贷计划 还贷资金来源 湖南浙商中小企业融资担保有限公司： 本公司（或本人）因 之需要，拟向 银行申请融资币种 （大写） 万元，用于 ，期限 年。因 ，特向贵公司提出 担保申请，并郑重承诺： 按贵公司要求提供的资料真实、合法、有效； 如尚需其它资料，本公司随时提供； 无论贵公司决策结果是否同意为我公司提供担保，所提供的一切资料除原件和特别申明的外，一律留存贵公司存档，不必退回； 同意按担保额×3‰标准支付评审费；按（担保额× %/年）的标准支付担保费；按（担保额× %）标准预付履约保证金。 愿意接受并配合贵公司的保前调查和保后跟踪管理； 如期偿还贵公司担保债务，如有违约行为，愿意接受贵公司采取的一切主张权利的措施和处分。 申请人（盖章或戳印）： 法人代表或授权人（签字）： 年 月 日 客户基本情况表 一、企业基本情况 企业名称 中文 英文 注册地址 面积 □自有 □租赁 办公地址 面积 □自有 □租赁 生产地址 面积 □自有 □租赁 法人代表 成立时间 注册资本 企业性质 员工人数 总数 ，其中大专以上 %管理人员 %。 经营范围 主营： 经营产品 主营 兼营： 兼营 相关证照 营业执照 法人代码证 税务登记证 贷款卡 编号 年检/年月 行业归属 □生产性（□出口加工，□自产自销，□配套加工，□其它）； □贸易性（□进出口，□进口内销，□一般性贸易）； □投资性（□种植，□养殖，□企业购并，□其它）； ★往来银行及账号 开户银行 账号 基本户 外汇户 纳税退税户 联系人 一般户A 部门/职务 一般户B 联系电话 一般户C 二、企业股权结构 股东名称 股比例(%) 主营业务 注：股权结构复杂的企业另附股权结构图。 合计 九、企业拟提供的反担保 担 保 费 保 证 金 个人无限连带责任 反担保 实际控制人承诺签字 法人代表承诺签字 承诺签字 承诺签字 其它反担保措施 十、贷款项目情况 项目名称 项目实施地点 项目实施单位 总投资 其中：土地及土建 ，购建固定资产 ，配套流动资金 。 项目优势及意义 项目实施计划 时间计划： 筹资计划： 1．自筹 万元，来源： 占比 %； 2．融资 万元，来源： 占比 %； 项目进展状态描述 十一、企业财务情况 1、主要指标及变化趋势 计量单位：万元 项 目 近三年度 同期对比 年 年 年 本年度 月 去年同期 （+、-）% 总 量 指 标 1．总资产 其中：流动资产 （1）存货 （2）应收帐款 （3）预付帐款 2．总负债 其中：流动负债 （1）应付票据 （2）应付帐款 （3）预收帐款 3．所有者权益 其中：实收资本 4．银行借款 （1）短期借款