外科门静脉讲稿.ppt

* 门静脉高压症 门静脉高压症（Portal hypertension）系因不同原因在门静脉的不同部位发生阻塞，以致血液淤滞，门静脉压力升高，继发地引起脾肿大及脾功能亢进，食管胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血和出现腹水等一系列症状。 一、门静脉解剖概要 门静脉是由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。 门静脉特点：无瓣膜；两端都为毛细血管网。 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。 1、胃底、食管下段交通支。 2、直肠下端、肛管交通支。 3、前腹壁交通支。 4、腹膜后交通支。 二、病因 门静脉高压症国内最常见病因是肝炎后肝硬化和血吸虫病性肝硬化，欧美国家则多为酒精性肝硬化。 三、病理生理 （一）门静脉高压的形成 1、肝炎后肝硬变引起的门静脉高压症（窦后梗阻）。 主要因肝小叶纤维化压迫肝窦，使其变窄或闭塞。这些肝窦和窦后的阻塞使静脉的血流受阻，使门静脉压力增加。 其次是肝小叶汇管区肝动脉小分支与门静脉小分支之间有许多动静脉交通支，肝窦受压和阻塞时即大量开放，使压力高的肝动脉血直接反注入压力较低的门静脉小分支。 2、血吸虫病性肝硬化引起的门静脉高压症（窦前梗阻）： 血吸虫卵直接沉积在汇管区门静脉小分支内，使其管腔变窄，周围发生肉芽肿性反应，以致门静脉回流受阻。 （二）门静脉高压形成后对机体的影响 正常门静脉压力约在1.27-2.35kPa（13-24cmH2O）之间，平均为1.76kPa（18cmH2O）左右。 门静脉高压症形成后，可使机体发生下列病理变化： 1、脾肿大、脾功能亢进： 2、交通支扩张：特别重要且表现明显的是胃底、食管下段交通支的曲张。 3、腹水：门静脉压力增高；血浆胶体渗透压降低，肝淋巴循环失衡；内分泌因素。 四、临床表现 多发于中年男性，病情进展缓慢。 1、脾肿大、脾功能亢进：脾功能亢进表现为血小板及白细胞计数减少，病人可有出血倾向。 2、呕血（或便血）：当曲张的食管胃底静脉破裂既发生大出血，一旦破裂不易自行停止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。 3、腹水：腹水是肝功能损害的表现。 部分病人还具有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征。 五、诊断和鉴别诊断 1、临床诊断： （1）病史：多有肝炎或血吸虫病史。 （2）症状、体征：脾大、脾功能亢进；呕血或便血；腹水。 2、实验室检查： （1）血常规：血细胞计数减少，以血小板和白细胞改变明显。 （2）肝功能检查：肝功能的损害常反映在血浆白蛋白降低而球蛋白增高。在肝病活动期，血清转氨酶和胆红素增高，凝血酶原时间延长。 3、食管吞钡X线检查：曲张的静脉使食管轮廓呈虫蚀状或蚯蚓样改变。 4、B型超声检查：可了解肝硬化的程度（早期肝肿大，晚期体积缩小、形态不规则，表明凹凸不平），并可确定脾肿大和腹水。 鉴别诊断： 1、胃十二指肠溃疡大出血：急诊内窥镜检查是迅速明确病因的主要手段。试行三腔管压迫止血和选择性腹腔动脉造影对鉴别困难者，也有重要意义。 2、脾肿大、脾功能亢进：应与血液系统疾病和感染性疾病相鉴别。 六、治疗 （一）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 1、迅速补充血容量，输入新鲜血液。 2、局部止血： （1）三腔管压迫止血： 放置前一定要检查有无漏气；充气时，先充胃囊，再充食管囊，牵引力量要适度，否则因滑脱造成窒息。 （2）冰盐水加去甲肾上腺素洗胃。 3、药物治疗； （1）垂体后叶素：用法为20u溶于5%葡萄糖200ml，在30分钟内静脉滴注，4小时后可重复使用。 （2）善得定：用法0.1mg加25%葡萄糖20ml内静脉推注，以0.5mg置5%葡萄糖液1000ml，静脉滴注维持24小时。它能选择性减少门静脉和曲张的食管胃底静脉内血流量，控制出血。 4、内镜下直视止血： （1）食管静脉曲张硬化剂疗法： （2）内镜下曲张静脉环状结扎： 5、手术治疗：除病人条件不允许外，手术仍是控制急性出血的重要手段。 手术方式大体分急症分流术和门奇断流术两类。前者可降低门静脉压，后者不降低门静脉压只切断食管胃底粘膜下反常血流。国内对急性出血，大多主张采用急症门奇断流术加脾切除术。 （二）门静脉高压的外科治疗 1、门体分流术：用手术吻合血管的方法，将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去。 应用较广泛的有下列四种：门腔分流术