缺血性卒中二级预防-抗血小板药物PPT.ppt

Major Bleeding （主要出血） Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/?STROKEAHA.111.637686 双抗vs单抗 主要出血风险有趋势但无统计学差异 结 论 急性缺血性卒中/TIA患者予以双抗治疗似乎可安全并更有效的减少卒中复发和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。 说明：涉及OFF-LABLE信息，临床药物使用请参照中国批准的说明书 等待中国RCT-CHANCE试验的结果 急性TIA或小卒中随机, 双盲, 安慰剂对照临床试验 氯吡格雷 (300mg负荷剂量后75mg/天) vs. 安慰剂 基础治疗 阿司匹林75mg/天 入选标准: TIA (传统定义) 24 小时, ABCD2=4 或, 轻微缺血性卒中NIHSS=3 结局: 90-天卒中发生率 症状性颅内动脉严重狭窄患者的二级预防 尚待进一步探索和研究 1.Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 SAMMPRIS研究 迄今首个多中心、前瞻性、随机、由NINDS牵头、旨在比较积极药物治疗和支架成形术对颅内动脉狭窄患者疗效的研究(SAMMPRIS)，纳入发病30天内的小卒中或TIA患者合并颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗(包括联合氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂等)或Wingspan支架置入术，因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs.5.8%，P=0.002)，导致研究被提前终止。 主要终点*年累积率（%） 月 积极药物治疗组 Wingspan支架组 *主要终点：30天内死亡或卒中或30天后责任动脉供血区的卒中 NINDS：美国国立神经疾病与卒中研究院 20.0% 12.2% 2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南 起始治疗应该是阿司匹林75-162mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，或缓释双嘧达莫200mg联合阿司匹林25mg一日两次(I,A)。抗血小板治疗方案的选择应考虑花费、耐受性和其他相关血管情况。 2011美国AHA/ASA IS指南 阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合双嘧达莫 200 mg一日两次和氯吡格雷75mg/d都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。 2010中国IS指南 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A)。 2010澳大利亚IS指南 -所有缺血性卒中患者应根据患者的合并症，给予小剂量阿司匹林联合缓释双嘧达莫或氯吡格雷单药治疗(A)。 -可使用阿司匹林单药，尤其是对不能耐受阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的患者(A)。 2010英国NICE指南 对缺血性卒中患者，推荐氯吡格雷作为治疗选择。对氯吡格雷禁忌或不耐受的患者，推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林作为治疗选择。对氯吡格雷和阿司匹林都存在禁忌或不耐受的患者，推荐单用缓释双嘧达莫。 2008欧洲卒中组织IS指南 如若有条件，应给予阿司匹林和双嘧达莫联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林作为替代治疗方案(I,A)。 缺血性卒中二级预防 — 抗栓治疗 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. 0.5 1.0 1.5 2.0 500-1500 mg 34 19 160-325 mg 19 26 75-150 mg 12 32 75 mg 3 13 抗血小板更好 抗血小板更差 阿司匹林剂量 研究数 OR*(%) Odds Ratio 0 出血发生率 ≥ 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9% Any aspirin 65 23 （P.0001） 增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率反而增加出血的危险 需要更多更有效的药物治疗方式! 增加阿司匹林剂量却会 增加严重出血风险 严重出血发生率% ?100mg n=5320 101-199mg n=3109 ?200mg n=4110 阿司匹林剂量 Peters. Circulation 2003;108:1682 Insights for CURE 阿司匹林对缺血性卒中预防的总结 除溶栓外，目前仅仅有的