11.营养支持指南解读与进展 PPT.ppt

营养支持指南解读及肠外营养补充时间郑州大学第一附属医院 重症医学科李月霞 肠外肠内营养临床指南06版 1.2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南 2.指南定义:按照循征医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识。 3.指南为参考性的。 肠外肠内营养临床指南推荐意见分级 推荐意见 证据级别 描述 A 1a 基于RCTs的SR(有同质性) 1b 单个多中心RCT研究 1c 全或无证据(有治疗以前所有患者全都死亡、 治疗后有患者能存活,或者有治疗前一些患者 死亡、治疗以后无患者死亡证据 B 2a 基于队列研究的SR（有同质性） 2b 单个队列研究（包括低质量RCT，如《80%随访） 3a 基于病例对照研究的SR 3b 单个病例对照研究 C 4 病例报道 D 5 专家意见或评论 肠外肠内营养临床指南 住院患者营养风险筛查指南-推荐意见 1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A） 2 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A） 肠外肠内营养临床指南 疾病营养支持 肠外肠内营养临床指南 5．围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。（A） 6．术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A） 7．手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A） 8．对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者： 因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A） 严重创伤。（A） 手术时就有明显的营养不良。（A） 大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。(D) 在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A） 由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。（D） 肠外肠内营养临床指南 9．对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（D） 10．在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）11. 近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（B）12．长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（D） 11．标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D） 12. 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（A） 因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）； 接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）； 13. 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（A） 肠外肠内营养临床指南 三：危重病（中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养与危重病学协作组）推荐意见 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A） 危重病患者APACHE II＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。（C） 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A） 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C） 危重病患者急性应激期营养支持原则（20~25 kcal/kg.d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（25~30 kcal/kg.d）。（D） 肠外肠内营养临床指南 四：成人烧伤推荐意见 烧伤病人应该给予营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积大于20%-30%或重度烧伤病人。（B） 接受营养支持烧伤病人, 应定期营养评估，若有可能可根据间接测热法每周1-2次测定病人的热能需量来决定热能需量。（B） 烧伤创面愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前，可给予蛋白质2g/kg.day，静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.day，补充脂肪不超过总热卡30%为宜。（B）严重烧伤病人不管肠内还是肠外补充谷氨酰胺都可能有益。（B） 而在重度以上烧伤病人在监测、控制好血糖水