ev71重症判断与治疗3 PPT.ppt

2009年深圳市死亡病例特点（3） 气管插管见较多血性泡沫涌出，给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺升压等治疗，病情无好转 入院4小时心跳停止 病情加重至死亡6+小时 EV71相关重症HFMD的治疗 按临床表现分为4个阶段 进行病例的管理和治疗 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版） EV71感染重症病例分期 阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正 阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎 1.一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2．对症治疗： 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 阶段2 ：神经系统受累阶段 1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予； 3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 阶段2 ：神经系统受累阶段 4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 阶段3：心肺衰竭 1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数； 阶段3：心肺衰竭 4. 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量； 5. 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6. 药物治疗。6.1 应用降颅压药物；6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3 静脉注射免疫球蛋白；6.4 血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗； 阶段3：心肺衰竭 6.5 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7 退热治疗； 6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防治肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器功能。 阶段4：心肺衰竭恢复期 康复治疗 治疗中一些具体问题 的思考 对抗病毒治疗的看法 卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见 目前尚无得到肯定的抗病毒药物 可试用的药物有利巴韦林、干扰素 关于激素的应用 用药的依据是基于抑制过度炎症反应 使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据 有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV-71感染，对其最终预后并无帮助 国内经验认为危重症需用大剂量 关于IVIG的应用 国内、台湾和澳大利亚EV-71流行中广泛应用 有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用 其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据 国内经验认为危重症需用大剂量 EV71相关重症HFMD的判断与治疗 深圳市儿童医院 何颜霞 EV71相关性HFMD病情的定义 国外定义： 一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎 重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭 国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行) 疑似病例伴有下列表现之一者: 1.持续高热不退; 2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性; 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常; 4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征; 5.外周血白细胞计数明显增高(15×10　9/L)或显著降低(2×10　9/L)