下呼吸道感染的常用抗生素应用 PPT.ppt

致病菌不明确，根据经验选用抗生素 1、根据肺部感染的流行病学选用抗 生素。目前社区感染最多见的细菌是肺炎球菌，因此年轻患者社区感染首选青霉素G。耐药或过敏者选用一代头孢菌素、大环内酯类。 2、老年肺心病患者常有混合细菌感染，主张联合应用抗生素。 3、化脓性肺部感染首选苯唑青霉素或氯唑青霉素、一代头孢菌素，无效时选用有肯定疗效的去甲万古霉素。 4、院内顽固肺部感染以绿脓杆菌多见，首选氧哌嗪青霉素，可合用氨基糖甙类抗 生素。仍无效选用复达欣或氨曲南。 5、混合厌氧菌感染加用甲硝唑。 6、注意L型菌的感染。其又称细胞壁缺陷菌，是慢性病灶反复发作的根源之一。首选红霉素、阿奇霉素。 7、注意配合抗病毒治疗。 8、有支原体感染可能者可试用大环内酯类、喹诺酮类抗生素。 9、注意识别真菌感染。 10、顽固院内肺部感染应注意菌膜形成，此时首选阿奇霉素。 11、β-内酰胺类抗生素用药中应注意细菌产酶耐药问题。 四、关于抗生素联合应用 联合用药的原则 1、繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂合用可获得协同作用。 2、静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用可获得累加或协同作用。 3、快效抑菌剂不宜与繁殖期杀菌剂合用，以免减弱后者的抗菌活性。 4、快效抑菌剂与慢效抑菌剂合用可获得累加作用。 5、联合应用酶抑制剂能减少β-内酰胺类抗生素的耐药性。 联合用药的适应症 1、致病菌未明确的严重肺部感染。 2、单一抗菌药物不能控制的严重感染。 3、单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。 4、联合用药以减少毒性较大药物的剂量。 可能有效的抗菌药物联合 病原微生物 可能有效的抗菌药物联合 肠球菌 氨苄西林＋妥布霉素 金葡菌 头孢唑啉或苯唑西林＋万古霉素 肺炎杆菌 妥布霉素＋二、三代头孢菌素或哌拉西林 绿脓杆菌 氨基糖甙类＋哌拉西林； 头孢他啶＋氨基糖甙 肠杆菌科 氨基糖甙类＋哌拉西林或二、三代头孢菌素 卡氏肺孢子虫 磺胺＋TMP 五、耐药菌的治疗 细菌耐药 ----- 全球性难题 40-60年代 G(+)菌 葡萄球菌耐药 70年代 G(-)杆菌 绿脓杆菌等 目前 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 多重耐药的G-杆菌：绿脓杆菌、 ESBL’S 超广谱β-内酰胺酶、 经质粒介导的酶 对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 Amp C I型β-内酰胺酶、染色体介导 β -内酰胺酶抑制剂特点 它高度特异性，只攻击β -内酰胺酶 对人体细胞无毒性 使酶灭活是自杀型、不可逆的 在低浓度时也有活性 β -内酰胺酶抑制剂弱点 对染色体头孢菌素酶无作用。 在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。 β -内酰胺药对酶的稳定性 Amx Tic PIP SFP  Amx/cla Tic/cla P/taz SFP/sul 肺炎球菌 S S S S S S S S HIN产酶 R S R S R S S S 屎肠球菌 R R R R R R R R MSS产酶 R S R S R S S S MRS R R R R R R R R 高产C型 R R R R R R R R ESBL株 R R R S？ R S R S 锌酶 R R R R R R R R 目前临床应用的各种?-内酰胺抗生素/酶抑制剂一览 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨卞西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 派拉西林/他唑巴坦 超广谱?-内酰胺酶 随着第三代头孢菌素广泛应用，ESBLs的细菌越来越常见。 大多数第三代头孢菌素可被ESBLs水解失去活性。以较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为例，其产ESBLs的比例在13?50%或更高。 第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生ESBLs的比例越高。 有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。 2、头孢他啶对绿脓杆菌作用在第三代中最强，其次为头孢哌酮。 3、对产酶金黄色葡萄球菌具一定活性，但较一、二代头孢菌素弱。 4、除头孢哌酮 外其他三代头孢菌素对β内酰胺酶均相当稳定。 5、胆汁，脑脊液中浓度高。基本无肾毒性 代表药物：头孢他啶、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮。 第四代头孢菌素抗 菌特点 1、对革兰氏阳性菌有相当抗 菌作用