下胫腓联合损伤的诊治 PPT.ppt

踝关节损伤中下胫腓联合分离 诊断及治疗 张燕鹏 下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。 解剖 下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL 损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。 损伤机制 Supination-adduction旋后内收 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展 Pronation-external rotation旋前外旋 X线表现： 外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂 Supinaton-external rotation 旋后外旋 诊断： 1 术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带， 2 Cotton 试验， 外旋试验。 第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。 旋前外展型（极度外翻 / 外展损伤） 足的位置：旋前 距骨移动方向：外展 损伤机制 Pronation-abduction 旋前外展 II III I Deltoid ligament 三角韧带 MM fracture AITFL+PITFL LM fracture 关节面上0.5-1cm Pronation-abduction 旋前外展 X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂 诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明显分离与旋后外旋型处理相同。 旋前外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离） 足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋 I II III IV Pronation-external rotation 旋前外旋 骨折线在下胫腓联合以上2.5cm X线表现： 内踝骨折或三角韧带断裂 ＋明显高于关节面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折） 隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂 诊断：III、 IV度损伤往往有明显下胫腓分离 如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳性 诊 断 单纯性 目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。 3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。 在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位或踝穴位 x线