内科医生看循证医学PPT.ppt

本节课的主要内容 Meta分析可以为临床提供有效证据 “循证医学”与“个体化治疗”的关系 注意区分有偏倚的“循证医学” 最后介绍一个临床医学文献评阅提纲 内科医生 看 循证医学 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM） 核心思想： 任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。 内容包括三个方面（三者同等重要） 最佳的外部证据（随机对照试验、Meta分析等） 医生个人的经验（病人不是“照书生病”） 病人的需求（要尊重病人的选择权） 临床医生需要建立 循证思维 掌握临床流行病学的知识 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学 那么循证医学则是一门临床实践的方法学 循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。 推荐阅读： 推荐阅读： 本节课的主要内容 Meta分析可以为临床提供有效证据 “循证医学”与“个体化治疗”的关系 注意区分有偏倚的“循证医学” 最后介绍一个临床医学文献评阅提纲 NSAIDs的胃肠道安全性是一个百年难题 约150年前（1860, Hoffman）人工合成乙酰水杨酸（阿司匹林） 阿司匹林已在临床应用了100年（1899，Dr. Heinrich）。 从阿司匹林应用于临床开始，胃肠道的安全性问题就抑制困扰着医生和患者。 所以，堪称“百年难题”。 多年来预防NSAIDs胃肠道副作用的方法包括： 最早期的肠溶片、缓释片 延缓起效时间、降低生物利用度 仍是目前大部分传统NSAIDs的剂型（芬必得、扶他林等） 加用胃药 胃舒平 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂（PPI） 米索前列醇（前列腺素类似物） 环氧化酶-2（COX-2）抑制剂 胃肠道损害预防措施评估 The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-Inflammatory drugs：systematic review Lee Hooper, et al. BMJ 2004, 329: 948 预防NSAID诱发胃肠道副作用的五个策略的效果：系统回顾 目 的 ： 通过回顾临床研究文献，评估下述预防性措施对服用NSAID后胃肠道溃疡发生率的影响。 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂（PPI） 米索前列醇（前列腺素类似物） 选择性COX-2抑制剂 特异性COX-2抑制剂 数据来源： 数据库检索至2002年5月份所有与预防性措施相关的随机对照临床研究试验结果。涉及112项随机对照试验（74666受试者） 结果分析（在降低症状性溃疡风险方面）： H2受体拮抗剂：RR=1.46，95%CI=0.06~35.53 质子泵抑制剂（PPI）： RR=0.09 ，95%CI=0.02~0.47 米索前列醇： RR=0.36，95%CI=0.20~0.67 选择性COX-2抑制剂： RR=0.41，95%CI=0.26~0.65 特异性COX-2抑制剂： RR=0.49，95%CI=0.38~0.62 相对危险度（relative risk，RR）： 是临床研究最重要的相关强度指标。 RR值的含义是，如果研究因素为暴露和非暴露两种情况，则暴露于某因素的人发生阳性结局的概率为非暴露者的（RR）倍。 相对危险度（relative risk，RR）的简单计算： 暴露组死亡率：Ie = a / (a+b) 非暴露组死亡率：Iu = c / (c+d) 总体死亡率：It = （a+c）/（a+b+c+d） 相对危险度：RR = Ie / Iu = a / (a+b)÷c / (c+d) 死亡 存活 暴露 a b a+b 非暴露 c d c+d a+c b+d 相对危险度（relative risk，RR）： 如果RR值=1，提示暴露因素与阳性结局间没有相互关系 RR值＜１，则暴露因素可以阻止阳性结局的发生，为保护性因素；RR值＞1，则暴露因素可以促进阳性结局的发生，为危险性因素。 如果RR值的95%可信区间（95%CI）包含了1，提示在α=0.05的水平上没有统计学意义，等同于P值＞0.05。 结论： 二个有效的胃药质子泵抑制剂（PPI）和米索前列醇可以预防NSAID所致的胃肠道粘膜损伤。 与传统NSAID相比，环氧化酶-2 抑制剂可以降低胃肠道粘膜损伤。 将这个观点运用到临床，看看有没有效，能不能找到感觉。 本节课的主要内容 Meta分析可以为临床提供有效证据 “循证医学”与“个体化治疗”的关系 注意区分有偏倚的“循证医学” 最后介绍一个临床医学文献评阅提纲 病人不是照书生病 循证医学在异质性低的疾病 循证医学在异质性高的疾