医学ppt--icu临床药师工作简介和经验总结PPT.ppt

临床药学技术服务 治疗药物监测（6000余例/年） ：卡马西平、丙戊酸、拉莫三嗪、甲氨蝶呤、环孢素、万古霉素 基因检测（1000余例/年） ：氯吡格雷、奥美拉唑、丙戊酸 万古霉素治疗范围窄，个体差异大 临床药师能够做的干预措施？？？？？？？？ 优化用药方案 ——“负荷剂量”的应用 轻症感染负荷剂量15～20mg?kg-1 重症感染负荷剂量25～30mg?kg-1 药物选择和剂量调整 肝、肾等脏器功能不全患者 特殊体质的患者 特殊疾病类型的患者 …… 抗感染治疗全程化监护 观察单元 以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位 参数或指标 体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应 举例 抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等 TDM与基因检测 全程化监护（举例-Van） 1. 用药指证 2. 初始剂量选择 3. 血清药物浓度监测 4. 结果解释 5. 剂量调整 6. 肾毒性监护 查找每日万古霉素应用病例 对于满足监护条件的病例进行监护提示 协助医护完成监护前准备工作 TDM 监测结果的解读 不良反应监护 剂量调整 个体化药物治疗-TDM （1） TDM 利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案 案例1-颅内感染药学监护 杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术 术后四日，体温39.4℃，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（ MRSA ） 美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转 临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h） 谷浓度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1 脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1 整个治疗疗程中万古霉素(1.0g，q8h)用药18日，患者颅内感染治愈。 治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。 案例2 - 腹腔感染的药学监护（CRRT ） 贾某，女，47岁，行结肠次全切除术 术后体温维持在38.0℃～38.7℃，无尿 经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳 引流液培养见MRSA 医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？ 临床药师会诊： 按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH 血液流量Qb：120mL·min-1，置换液流量Qrep：2000mL·h-1，超滤量Qf 200mL·h-1 按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式 计算CLCVVH(pre)约为15mL·min-1 按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod 万古霉素剂量调整及监测 4次监测 2次剂量调整 营养支持 医护用药交流 护士： 药物与溶媒 肌松药的合理应用 常用抢救药品的临床应用 给药速度的合理应用 药物的保存和保养 用药差错与防范 医生： 深部念珠菌感染的诊断和治疗 38号文件的解读 万古霉素合理应用与TDM 抗菌药物在CRRT中的剂量调整 抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗 抗菌药物的PK-PD理论 晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等ICU常用药物） 谷浓度分布范围 1.经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低 （10～20μg?mL-1仅占28.2%） 2.谷浓度个体差异大，经验性用药，不利于个体化治疗 不足与改进 监护不连续 监护不系统 未考虑经济学因素 未考虑特殊群体药动学因素 …… 总结 临床药师是ICU多学科团队中的重要一员 运用循证医学和药学相关知识 通过药物整合和对器官功能不全患者药物剂量调整等措施 协助ICU临床医生制订药物治疗方案 降低重症患者的死亡率、停留ICU时间及医疗费用的效果——有价值的药学服务 《重症医学-2014》 调低姿态 体现价值 感受和体会 连续 沟通 合作 准确 一、我院临床药学基本情况 二、ICU临床药师工作内容 1. 查房前准备 2. 主动参与医师查房及病例讨论（上午） 3. 医嘱审核（EMR-我院通过“双七级”认证，国内首家） 4. 药物整合 5. 对于肝、肾等脏器功能不全患者的治疗方案进行剂量调整，密切监护其临床治疗疗效果及不良反应发生。 6. 重点抗感染治疗患者的监护 ：体温、用药、效果、不良反应监护 7. 营养支持 8. 个体化药物治疗：（1）利用自身药学知识与技能，TDM，依据患者临床特点和药物药动学，药效学特点设计个体化给药方案；（2）基因型检测 9. 医护人员用药宣教 10. 严密观察药物不良反应，处置和上报工作 11.科研 三、总结和体会 292=282+10护理人员 医院目前在运行院区两个，合