右心衰竭(肺动脉高压)围手术期的管理赵斌江PPT.ppt

讨 论 肺动脉高压病人代偿高血容量的能力仅有正常人的50%,因而会发生急性右心衰竭,继而左心灌注也下降导致左心衰竭.其后生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。麻醉状态下，要保证术中循环的稳定，既要保证容量、保证循环，又要限制液体避免心衰。 讨 论 肺动脉高压术中血管活性药应用保证器官灌注，改善微循环，减轻心脏前、后负荷，解除支气管痉挛，提高肺通气量，纠正低氧血症，防止肺水肿。 讨 论 肺动脉高压患者术后给予PCA镇痛药，在安全、有效的范围内由病人自控给药以最小的剂量达到最佳镇痛效果，避免术后因疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽及转动体位，分泌物不易排出，引起肺不张和肺部感染等。 社会效益 特发肺动脉高压是一种极度恶性疾病，患者在疾病后期通常需要进行心肺联合移植来挽救生命。而对特发肺动脉高压非心脏手术的麻醉在国际上一直以来认为是相对的禁区。我院今年共收治特发肺动脉高压患者需进行非心脏手术共4例，麻醉过程平稳，恢复良好。 北京世纪坛医院·多媒体网络室 ? 2007 临床类模板 北京世纪坛医院·多媒体网络室 ? 2007 临床类模板 右心衰竭(肺动脉高压) 围手术期的管理 北京世纪坛医院麻醉科 赵斌江 右心衰竭的基础 右心衰竭围手术期的管理 典型病例报道 右心衰竭  不论进行心脏手术还是非心脏手术，在围手术期的处理上都是非常困难的，对其认识还不足。 临床上引起急性右心衰竭的最主要的三个因素是： 肺动脉高压 三尖瓣返流 右心室梗塞 急性右心衰竭不一定会出现肺动脉高压，但往往会表现为CVP升高，血压降低和心输出量或心脏指数降低。 右心衰竭的诊断 右心衰竭的诊断比较容易，一般靠临床症状和体征便可确诊，但右心衰竭的诊断(标准)主要依靠CVP 、PCWP 。 1、CVP15 mmHg 2、CVP=PCWP 或 CVPPCWP 但1/3右心力衰竭病人不吻合标准 右心衰竭治疗 右心衰竭治疗目标 首先目标---维持心输出量(CO) 次要目标---降低静脉压,(减轻水肿) 右心衰竭治疗 治疗关键---降低病人肺动脉压 扩张肺血管，降低肺血管的阻力PVR 强心药---支持右心（RV）功能 调整心室容量负荷 纠正酸碱失蘅 维护氧耗 右心衰竭治疗 1.如果肺动脉高压不合并右心室衰竭 ---主要应用血管扩张药 2. 只有右心室衰竭,而没有肺高压 ---主要应用强心药/合用利尿药或血管收缩药 3.如果右心室衰竭合并肺动脉高压 ---主要血管扩张药合用强心药 围术期右心衰竭的药物治疗方法主要包括： 1.降低肺动脉压力和右心后负荷：NO，前列环素类药物，可联合米力农； 2.升高体循环压力，增加右心灌注和右室收缩力：必要可使用去甲肾上腺素； 3.增快心率，增强心肌收缩力：多巴酚丁胺优于多巴胺）； 4.钙离子增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不显著增加氧耗，改善心脏舒张功能； 5.维持窦性心律和正常的房室传导顺序，保证足够的右室充盈。 右心衰竭治疗 2006年4月12日中国首个治疗肺动脉高压的药物上市 万他维?(伊洛前列素雾化溶液) 右心衰竭治疗 围术期右心衰竭的机械辅助治疗：再次体外循环，体外膜肺氧合（ECMO），心脏辅助装置等。 IABP(主动脉内球囊反搏)不仅可增加CO(20%?25%), 还可降低PVR。 20年经验 并发症15%-45% 严重并发症5%-10% 下肢缺血 9%-22% 感染1%-22% 右心衰治疗 VAD(心室辅助装置) 泵流量 2.0~3.0 L/min/m2 建议24小时撤机 一般治疗1~4天 并发症50%是出血 右心衰竭（肺动脉高压） 病人围手术期的管理 手术方式的选择与术前准备 手术方式原则上选择最简单、手术时间最短、创伤最小、对血流动力学影响最轻、术后病人的恢复最快的术式。 术前准备原则上是把病人的一般状况，各重要脏器的功能控制在最佳状态，尤其是心功能和肺动脉的压力。 心脏功能最佳状态的条件 正常的心肌 对心脏的血运、营养供应正常 心脏各瓣膜功能