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右心室梗死的诊断与治疗 黑龙江省医院心血管内科 伍海安 右心室梗死的发病特点 孤立的右室梗死少见。 左心室梗死合并右室梗死占12%~43%,大部分为下壁和/或正后壁心肌梗死。 依据病变范围不同,右心室梗死的临床表现差别甚大。 小面积右室梗死不产生血液动力异常,无临床表现,容易漏诊。 大面积右室梗死常导致右心室衰竭,同时伴有低血压和低心排状态。 右心室梗死的发病特点 右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通心肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血管扩张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗死的存在极为重要。 下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右侧胸前导联VR，查找ST段抬高，并应用超声心动图筛查右室梗死。 右心室梗死的死亡率 下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死亡率31%。 仅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。 严重右心室梗死合并休克患者死亡率53%。 右心室梗死的解剖学基础 病理生理 大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响的因素。 ①右心室心肌坏死, 肺循环↓，右室压力↑。 ②心包腔压力升高，导致心包限制作用。 ③室间隔向左移位。 临床表现 小面积右室梗死无特殊表现。 所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死/缺血的证据。 体循环淤血征象： 颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见； Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面积右室梗死的指标：①吸气→胸腔负压→回心血量↑②右心室收缩力↓ → 顺应性↓ →静脉回流受阻 → 静脉压力↑ ③心包限制（部分） 临床表现 低血压，低心排状态。 肺部呼吸音清晰，无罗音。 肺部X线检查无淤血，肺水肿征。 右室梗死三联征： 颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。 但敏感性﹤25%，容量不足可掩盖这些征象，充分扩容后才表现明显。 急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在kussmal征，才对诊断右室梗死敏感和特异。 临床表现 右心导管检查有助于诊断，右房压≧10mmHg，或者≧80%PCWP是相对敏感和特异的征象。 心脏听诊常可闻及右室S3、S4，如有乳头肌功能不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分裂。 对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可使血压下降。 辅助检查 心电图： 下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联V4R~V6RST段抬高≧1mm是诊断右室梗死的较可靠的指标，敏感性和特异性均在90%。 超声心动图： 右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间隔和房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧的正常弧度减小或消失，呈平直。 辅助检查 放射性同位素： 放射性同位素心室造影可发现右室扩大、右室射血分数降低和右室节段性运动异常。 辅助检查 血流动力学监测。 血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。 有否血流动力学异常及异常程度与右室受损程度有关。 对有临床意义的右室梗死的诊断、估价相伴随的左心功能状态及指导治疗均至关重要。 辅助检查 血流动力学异常 右房室压力（RAP）升高，右房平均压＞１０mmHg 右室舒张末期压力升高，右室充盈压（RAP代替）与左室充盈压（PWP代替）比值＞０．６５ 右房室压力波形改变；右房压力曲线X波和Y波明显而呈现“W”或“M”型。 右室舒张期压力图形呈早期低垂，晚期平台状，即平方根征。 右室心搏工作指数下降。 若合并左室梗死，ＰＷＰ亦可增加。 右心室梗死诊断要点 所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否右室梗死的可能。 低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和Kussmaul征。 心电图右胸导联ST段抬高1mm。 血流动力学监测；RAP/PCWP0.65可作为诊断的可靠指标。 有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。