护理评估2017.1.1 PPT.ppt

护 理 评 估;主 要 内 容;主 要 内 容;相关知识回顾;什么是护理程序;（三）护理评估的意义;主 要 内 容;指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题;主 要 内 容;（一）资料来源;（二）资料的分类;（三）资料的内容;入院评估程序;在院评估程序;主 要 内 容;收集资料的方法;什么是护理查体;护理查体的基本方法;（一）视诊;青年人;（二）触诊;方法 目的不同→施加的压力不同 浅部触诊 ：体表潜在病变 深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块;深部触诊法;触诊的注意事项;（三）叩诊;间接叩诊法;直接叩诊法;叩 诊 音;叩诊注意事项;（四）听诊;（五）嗅诊;护理查体过程中需注意的事项 ;主 要 内 容;（一）发育与体型;(二)营养状态;2、身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 恶病质 (2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2) 肥胖的标准 男性：＞27 女性：＞25 (3) 皮下脂肪厚度 ;(三)面容与表情;(四)意识状态;1、嗜睡 病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝 2、意识模糊 有简单的精神活动，定向力障碍 3、昏睡 病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应 4、昏迷 5、谵妄 兴奋性增高 ;(五)体位;(六)姿势与步态;(一)颜色;(二)弹性;(三)温、湿度;(四)蜘蛛痣与肝掌;(五)皮肤损伤;3、皮下出血 瘀点 ：直径2mm 紫癜：直径3-5mm 瘀斑：直径5mm 血肿：片状+显著隆起;(六)水肿;淋巴结评估;（一）头颈部;2、眼 巩膜：黄染 角膜：透明度、溃疡、云翳 瞳孔 大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm 常见异常：扩大、缩小、大小不等 对光反射：直接反射、间接反射 描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失 眼球 突出、下陷 运动透明度、溃疡、云翳 视觉功能视力、视野、色觉 ;3、耳 耳廓 外耳道：异常分泌物 乳突压痛 听力：粗测听力 4、鼻 外形 鼻衄 鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物 ;4、口腔 口腔气味 口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜 口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹 牙齿 运动障碍、松动、义齿、脱齿等 牙齿病变标注格式; 牙龈：有无红肿、溢脓、出血 舌 舌苔、舌质颜色 大小 伸舌有无偏曲 咽部 粘膜有无红肿、淋巴滤泡 扁桃体有无肿大及分度 ; 吞咽功能—洼田饮水试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况： 1级（优）能顺利地一次将水咽下； 2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁 呛咳，不能全部咽下。 结果判断：正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3-5级。 ;5、颈部 姿势与运动 颈静脉充盈度 正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内， 立位或坐位：不见充盈 颈静脉怒张：30~45°半卧位可见 提示右心衰 ;（二）神经系统;; 神 经 反 射;角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷 跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向 拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。 ; 桡反射 膝反射 跟腱反射;（三）呼吸系统评估; 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部 肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋 腋后线第十肋。 双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或 呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。 ;;（四）心血管系统评估; 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线 与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动 强度与范围的改变，有无异常搏动。 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间 隙的局部隆起。 正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏动）。 ;Ⅰ级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或