送教上门（评估手册）.doc

送 教 上 门 评估手册 学生姓名： 障碍类型： 评估教师： 评估时间： 目 录 学生基本情况 二、评估记录 （一）粗大动作评估记录 （二）精细动作评估记录 （三）语言与沟通评估记录 （四）认知能力评估记录 （五）社会交往评估记录 （六）生活自理评估记录 （七）情绪与行为评估记录 三、评估结果分析  送教上门学生基本情况 学生姓名： 性 别 出生日期： 年 月 日 家庭住址： 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人： 调查者： 调查日期： 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员：同住人数( ) 1．父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 （1）文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( ) （2）职业（专业或工种） ①个体经营( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军 人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩待业( ) ○11退休( ) ○12其他( )说明： （3）身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③疾病( ) 说明： （4）精神状态： ①健全( ) ②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明： （5）居住情况： ①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( ) （6）个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) （7）嗜烟：①是( ) ②否( )说明： 嗜酒：①是( ) ②否( )说明： （8）与子女关系： ①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( ) 2．母亲情况 姓名： 年龄： 工作单位： （1）文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高 中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大 学( ) ⑨大学以上( ） （2）职业(专业或工种)： ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) ○11待业( ) ○12退休( ) ○13其他( ) 说明： （3）身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：