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送
教
上
门
评估手册
学生姓名:
障碍类型:
评估教师:
评估时间: 目 录
学生基本情况
二、评估记录
(一)粗大动作评估记录
(二)精细动作评估记录
(三)语言与沟通评估记录
(四)认知能力评估记录
(五)社会交往评估记录
(六)生活自理评估记录
(七)情绪与行为评估记录
三、评估结果分析
送教上门学生基本情况
学生姓名: 性 别 出生日期: 年 月 日
家庭住址:
调查对象:父亲( ) 母亲( ) 其他人:
调查者: 调查日期: 年 月 日
一、家 庭 背 景
请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员:同住人数( )
1.父亲情况
姓名: 年龄 工作单位
(1)文化:
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )
(2)职业(专业或工种)
①个体经营( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军 人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( )
⑩待业( ) ○11退休( )
○12其他( )说明:
(3)身体情况:
①健康( ) ②一般( ) ③疾病( ) 说明:
(4)精神状态:
①健全( ) ②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明:
(5)居住情况:
①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点:
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
(7)嗜烟:①是( ) ②否( )说明:
嗜酒:①是( ) ②否( )说明:
(8)与子女关系:
①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )
2.母亲情况
姓名: 年龄: 工作单位:
(1)文化:
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高 中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大 学( ) ⑨大学以上( )
(2)职业(专业或工种):
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
○11待业( ) ○12退休( )
○13其他( ) 说明:
(3)身体情况:
①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明:
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