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普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
入院护理评估单(一)
姓名 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/15 入院诊断 贲门占位
医疗费用支付方式:□医保□自费联系人: 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 患者类型:□普通 □产科□儿科
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置:□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源:□病人□ 家属□ 其他
入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征:T□口□耳□腋 37 ℃ P 88次/分HR 88 次/分R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm
简要病情:患者因“进食后出现呃逆“入院,贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血,门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清,食欲睡眠一般,大小便尚正常,既往有高血压三级病史半年,II型糖尿病病史半年。
心理社会精神评估:平静/合作口是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识:□完全认识 □部分认识 □不认识
是否接受医护计划健康指导:□否 □是 □部分接受 情绪(病人自诉、外在表现): 焦虑
住院顾虑:□无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 )近期个人重大事件:□无 □有(结婚/离婚/丧偶/其他
沟通方式:口语言 口文字 口手势 表达与理解能力:口良好 口差 与人交流:口良好 口差吸烟:口不吸 口吸(每日 支,已吸 年) 口已戒( 年)
饮酒:不饮口 偶饮口 大量口 (每日 两 酒) 口已戒( 年)药物依赖/药隐:口无 口有 吸毒:口无 口有 过敏史:无口 有口(过敏药物/物品名称 过敏反应表现 )曾患疾病 曾做过手术
家属态度:□关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮:Braden评分□ 22分 BradenQ 评分□ 27分 ADL评分□ 100分 坠床/跌倒评分□0分 坠床/跌倒告知书□
疼痛:评分□ 0分(部位 性质 持续时间 间隔时间 其他:
神经系统:意识:口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化:□无□有□失定向力□肌力分级 5级
呼吸系统: 咽充血:□无□有 咽痛:□无□有 咳嗽:□无□有 咳痰:□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统: □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:□正常 尿频:□无□有 尿急:□无□有 尿痛:□无□有 □失禁 其他
排尿方式:□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多:□无 □有
消化系统:食欲: □正常□不振□增加 恶心:□无□有 呕吐:□无□有 腹胀:□无□有 腹痛:□无□有 腹泻:□无□有( 次/日) 排便:□正常 □便秘
口腔黏膜:口腔溃疡 □无□有 牙龈肿痛 □无□有
感觉:视力正常□ 视力低下□(左/右) 失明□(左/右) 其他 听力正常□ 听力下降□(左/右) 失聪□(左/右) 其他
皮肤:□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫
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