胎盘滞留的诊治进展.doc

精品论文 参考文献 胎盘滞留的诊治进展 康力文 李玲（长春市妇产医院 吉林长春 130042） 【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0198-02 胎盘滞留根据胎盘与子宫壁的关系分类为[1]：（一）已剥离而滞留的胎盘也称为胎盘嵌顿；（二）胎盘剥离不全；（三）胎盘粘连；（四）胎盘植入。总之，几种临床类型的胎盘滞留最终后果都是产后出血，并可能并发产褥感染。 1 发病率及其并发症的危害 胎盘滞留的发病率各家统计方式不同，报道不一。综合各家报道，在所有的分娩者中，其发病率约占1%。它的两大并发症为产后出血和产褥感染。产后出血一直都是我国孕产妇死亡的首位原因，其发病率[2]占分娩总数2%—3%，而在产后出血中，宫缩乏力占78.30%，胎盘滞留占9.91%，软产道裂伤占4.72%，由此可见胎盘滞留和宫缩乏力是产科出血的前两位原因。而且产后出血和产褥感染又是我国孕产妇死亡的首位原因和主要原因。 2 诱发因素 2.1宫缩乏力是最常见的诱因，凡是能影响子宫收缩的因素都是诱发因素。如膀光胀满、腹壁松弛、产妇疲劳无力等因素，都可使已剥离胎盘滞留，或者造成胎盘剥离不全。 2.2接产技术不当的医疗因素 如不恰当地使用缩宫素，使子宫下部出现收缩环，使胎盘嵌顿；第三产程胎盘未剥离，过早牵拉脐带，过度揉挤子宫都可造成胎盘剥离不全。 2.3分娩过程中的异常因素 如早破水，产力过强也可引起胎盘嵌顿。 2.4子宫内膜炎，蜕膜组织发育不良或刮宫损伤致蜕膜缺损或不足等因素，可造成胎盘粘连或胎盘植入。 3 胎盘滞留的诊治原则 若在胎儿娩出10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应首先疑有胎盘滞留，应立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘剥离不全或胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，不宜勉强剥离或牵拉脐带，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。 4 胎盘滞留的诊治进展 4.1 彩色多普勒超声技术的提高，为胎盘滞留的防治提供了诊断和判断依据。 4.1.1彩色B超预测可能发生胎盘滞留的因素 ①诊断前置胎盘;前置胎盘发生胎盘粘连的机率约为55%。②依据胎盘的钙化程度预测可能发生胎盘粘连,胎盘的钙化程度越高,胎盘粘连的发生率越低,胎盘Ⅰ级发生率55.8%，Ⅱ级发生率24.4%，Ⅲ级发生率0.8%。③其他影响胎盘发育、胎盘形态、以及胎盘与子宫壁的关系等因素与胎盘粘连有关。 4.1.2彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值 ①广泛胎盘实质内腔隙血流：胎盘回声暗区厚度大于1cm,内含多个小暗区，占据胎盘基板到绒板的全层；非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。②局灶胎盘实质内腔隙血流。③膀光子宫浆膜交界面出现过多血管。④胎盘基底见明显静脉丛。⑤胎盘后间隙消失。彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断不如产后诊断灵敏，但简单易行，孕妇易接受，但彩色超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度；我国现阶段多采用彩色多普勒超声结合灰阶血流成像技术诊断胎盘植入，收到很好效果。 4.1.3宫腔镜主要用于诊治产后胎盘残留，主要应用在产后淋漓不尽的阴道出血，彩超诊断困难，药物止血治疗效果不佳者。其方法：B超监护下，采用双极汽化电切，电切功率70-90W，电凝功率40-50W，膨宫液为0.9%生理盐水，压力为100mmHg,术中用电切+钳夹交替方法。术中根据出血情况酌情应用缩宫素加强宫缩。 4.2产程过程中对存在胎盘滞留因素者应用缩宫素配合卡孕检预防性治疗，降低了胎盘滞留的发病率。 4.3剖宫产术中的胎盘滞留的预防与处理。 4.3.1剖腹产术中，要适时娩出胎盘，胎儿娩出后，无胎盘剥离现象时不急于娩出胎盘，先用肠线缝合子宫切口的两角，同时宫体注射缩宫素30u，以避免宫乏力造成胎盘剥离不全和乏力性出血。胎盘娩出后，探查宫膜，判断是否有胎盘、胎膜残留。 4.3.2术中诊断或疑似有胎盘粘连和部分胎盘植入时，应视粘连或植入的面积大小，深浅程度及出血多少，果断采取保留子宫手术剔除部分植入性胎盘或子宫切除术。若植入性胎盘的面积小于5cmtimes;5cm时可保留子宫剔除部分植入性胎盘，创面做8字缝扎止血，严重者可结扎子宫动脉，在观察宫缩良好，有效控制出血的前提下可最大限度地保留子宫。 4.3.3对术后产妇要观察产后出血及宫缩情况，复查彩超，及时发现并诊断胎盘残留。对术中诊断胎盘部分