一期病灶清除植骨融合内固定治疗原发性腰椎间隙感染.doc

一期病灶清除植骨融合内固定治疗原发性腰椎间隙感染 摘要：目的 探讨经一期前路病灶清除取髂骨植骨融合加后路椎弓根钉内固定治疗原发性腰椎间隙感染的效果。方法 回顾性分析我院13例腰椎间隙感染病例资料，采取一期先行后路椎弓根钉内固定，后行前路腹膜后病灶清除取髂骨植骨融合的治疗方法。结果 随访7—23个月，平均11.7个月。13例病例全部治愈，伤口均甲级愈合，症状消失，植骨融合，血象等指标正常。结论 一期病灶清除植骨融合内固定治疗原发性腰椎间隙感染，疗效确切，缩短治愈时间。 关键词 椎间隙感染 内固定 病灶清除 原发性腰椎间隙感染发病率较低，由于临床症状体征及早期影像学检查不典型，容易误诊或漏诊，过去治疗多采取非手术治疗，近几年报道治疗倾向于手术，回顾分析我科自2006年3月-2013年11月共收治13例腰椎间隙感染患者（其中2例误诊为腰椎结核，术后病理证实为椎间隙感染）资料，均采取手术治疗，效果确切，现报道如下： 1 临床资料 1.1一般资料 本组13例，本科收治8例，以脊柱结核转入2例，疼痛科转入3例。男9例，女4例，年龄21岁-78岁，平均56岁。椎间隙感染部位：L2/3 2例，L3/4 6例，L4/5 4例，L5/1 1例。 1.2临床表现 13例患者均有不规则发热，体温37．6℃～39.2℃，有3例高达42℃；均有不同程度的腰痛，其中3例腰痛剧烈，不能行走，不敢改变体位，站起时必须双手支撑腰背部。1例患者出现下肢不全瘫，下肢肌力2级。其余9例腰痛不规则，时轻时重，但是比较顽固，疼痛向臀部、下腹部放射，下肢放射痛症状不明显。其中2例患者以腰椎结核转入我科手术，已经实验性抗结核治疗2周-4周。1例患者1月前曾行封闭治疗。13例患者住院前均在他院或门诊治疗过2周-24周，平均6.5周。 1.3实验室检查 血常规检查：白细胞11例增高，中性粒细胞比例2例正常，9例增高；血沉ESR均增快，范围27—122 mm／1 h，平均62．4 mm／1 h；13例C-反应蛋白均增高，范围12—54mg／L，平均26．3mg／L。血培养均细无细菌生长。 1．4影像学表现 发病早期X线腰椎平片均无特异性改变，仅表现不同程度的退行性变，3-4周复查可见椎间隙变窄；13例CT显示不同程度的椎间盘退行性变，软骨板破裂缺损，椎体边缘呈参差不齐的毛刷状，有3例椎间隙变窄及其上下缘椎体破坏呈虫蚀样（其中2例伴有椎旁腰大肌脓肿，见图1）；13例MRI均有特异性改变，表现为病变椎间盘及相邻椎体T1加权呈低信号，而T2加权呈高信号改变，软骨终板边界模糊不清，相邻椎体信号强度增高，其中3例腰大肌内可见高信号。 2 治疗方法 11例先行2代头孢加氧氟沙星联合应用治疗1周-2周，效果欠佳，决定手术治疗。2例误诊结核转入后直接手术治疗。手术方法：全麻下先行俯卧位，采用椎旁肌入路(Wiltse入路)，椎弓根钉固定病椎上下相邻椎体（受累椎体破坏较轻时可以固定病椎），连杆撑开狭窄间隙并锁紧，并行横突间植异体骨。后采取右侧或者左侧卧位。采用倒“八”字切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜及各层肌肉，自腹膜外入路到达病变部位侧前方，自腰大肌肌间隙分离（有椎旁脓肿者先行脓肿清除）显露椎体及椎间隙，注意保护腹腔大血管及输尿管，结扎或电凝椎体段间血管，充分暴露病变椎间隙和上下椎体后，彻底清除椎间隙脓液、坏死椎间盘和死骨，刮至正常椎体骨质4-5mm，常规做微生物学培养、药敏试验及病理检查。后用过氧化氢溶液、稀释活力碘、0．9％氯化钠反复冲洗。重新更换器械手套，同侧取三面皮质的髂骨块椎间植骨融合，上下缘钻孔非可吸收线固定。再次大量生理盐水冲洗，碘伏浸泡5分钟，彻底止血，间隙内放置万古霉素2克粉剂或者链霉素2支粉剂，放置引流管，逐层缝合切口，留置引流管，48 -72小时后引流少于3～4周，腰部支具保护下起床，逐渐恢复正常生活。 3 结果 本组所有患者感染均获得治愈，手术切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤。术后１４ ｄ 伤口拆线，平均住院时间３3天（２1～66天），出院时患者体温、血常规恢复正常，术后３ 个月复查ＥＳＲ、ＣＲＰ 完全恢复正常。１3 例患者腰痛均明显缓解，术中坏死组织及残余间盘组织细菌培养结果显示：金葡菌5 例，表皮球菌2例，大肠埃希菌1例，培养阴性5例。病理示大量炎性细胞浸润、炎性肉芽组织内可见细胞变性和坏死。术后一般卧床3-４ 周后佩戴腰部支具保护下床活动。１3例患者均获随访，随访时间7～23个月，平均11.7个月。术后３个月及６个月分别行腰椎Ｘ线、CT 检查，了解炎症是否吸收及评价腰椎稳定性及椎间植骨融合情况。所有随访病例未发现感染复发，CT证实术后椎间植骨骨性愈合。 4 讨论 椎间隙感染是指椎间盘及相邻软骨板的感染性病变，又称为化脓性椎间盘炎或椎间盘炎等。根据发病过程分为原发性