健康状况声明表.doc

健康状况声明表 学员要正确填写下面的信息以帮助老师提供合适的指导。任何不完整，错误或误导的信息可能会造成不必要的不便，阻碍你在课程中的进展。你有必要提供你现在和过去的疾病信息。 １．你有任何血压相关的问题吗？　　　　　　　　　　　　　　　　是　　　　　否 如果有，请描述／说明治疗方法 如果有，处方药和剂量 ２．你有糖尿病或相关问题吗？ 是　　　　　否 如果有，请描述／说明治疗方法 如果有，处方药和剂量 你有任何心脏问题吗（辅助分流／心脏相关手术、其它） 是　　　　　否 如果有，请描述／说明治疗方法 如果有，处方药和剂量 你现在或过去有任何抑郁或精神问题吗？ 是　　　　　否 如果有，请描述／说明治疗方法 简要历史 如果有，处方药和剂量 你现在或过去有任何成瘾问题吗（酒精，毒品，烟草） 是　　　　　否 如果有，请描述／说明现在的情况 任何治疗或药物治疗 对你仍有诱惑吗 你曾经有过幻听，幻视，幻觉的经历吗？ 是　　　　　否 如果有，请描述／说明现在的情况 任何治疗或药物治疗 你有其它任何疾病和问题吗？ 是　　　　　否 如果有，请描述和说明治疗方法 女生学员：你怀孕了吗？如果有，多长时间？ 是　　　　　否 9．你需要特别的饮食或其它有关上述医疗上的安排吗？ 如果有，请说明 10.　请记着为课程期间携带足够的处方药。 本人在此声明，尽我所知，以上所填写的数据是真实的。我没有隐瞒任何健康问题。我个人将为任何没有提出的问题所造成的问题负责。 姓名　　　　　　　　　　　　签名　　　　　　　　　　　　日期 《申请者健康问题 》特别声明 申请者应该明白内观课程的严肃性。内观的目的是净化根植于内心深处的各种杂染，如恐惧、愤怒、憎恨、贪婪等，从而使人拥有真正的快乐与安详。 学员需要具有良好的身心状态，方能应对十天的密集静坐课程。因此，要求申请者如实告知个人过往病史和目前身体及心理状况，以便课程主办方客观评估学员状况。 对于部分有身心疾患的申请者，根据具体情况，可能分别会做如下安排： 一、 要求您提供进一步的资料，或老师在开课前可能与您面谈。 二、给予适当的安排与照护，如将您协调到周边医疗设施较好的中心上课；并与家属，医生保持密切联系，以便对突发情况及时、恰当处理 。 三、要求取得您亲属的支持，并与他们保持联络；部分申请者课程期间需要有一位曾经完成内观十日课程的亲友陪伴。 四、请您的医生协助我们评估，说明你的现状稳定，身心状况可以胜任此项课程。在课程中如有需要，可以寻求他们的协助。 五、对患有严重疾病（心脑血管、哮喘等）或者严重精神心理障碍的申请人，除非事先已经得到其医生证明适宜参加这种课程，否则不应做冒然尝试。 当申请者填交了十天内观静坐课程申请表格时，即表示他已经充分明确了以上的忠告，并且对于在参加此项课程中而直接间接出现的任何心理、生理不良后果，申请者（包括申请人的代表、继承人、受益人和亲属）同意承担全部责任与风险，一概不会追究课程主办单位及其附属机构，包括内观中心及其老师的责任。 本人已经阅读本文件，已经明白无误的知悉，理解，掌握本说明全部内容和含义，本人在报名时，保证对个人身体及心理状况无任何隐瞒，且完全接受本说明中规定的责任免除条件。 申请人签署 ： 直系亲属 ： 与申请人关系： 年 月 日