原_发_性_肝_癌.doc

原 发 性 肝 癌 【概述】 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年约有11万人死于肝癌，占全球的45%，其中江苏启东和广西扶绥的发病率最高。国外，非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区的发病率明显高于其他地区，而欧、美、大洋洲发病率较低。值得注意的是，原发性肝癌发病率有上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为最多，男女之比高发区中为3~4:1 一、分型 1.块状型 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂 2.结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。 3.弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。 4.小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。 二、转移途径 （一）血行转移 肝内转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有癌栓阻塞，可引起门脉高压和顽固性腹水。肝外转移：转移至肺达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。 （二）淋巴转移 至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 （三）种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。 三、肝癌的分型、分期 分型分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。1977年全国肝癌防治研究协作会议通过了将肝癌分3型、3期的方案。 3型：①单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；②硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者；③炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高一倍以上者。 3期：I期，无明确肝癌症状与体征者亦称亚临床期；II期，介于I期与III期之间者II期，有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者为III期。 国际抗癌联盟(UICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)、淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期。基本上是按病理分期。 【临床表现】 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌，自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状，其主要特征如下： 一、肝区疼痛 半数以上患者有，多呈持续性肿痛或钝痛。为肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉引起。如病变侵犯膈肌，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔，可突起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。 二、消化道症状 常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。 三、全身症状 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，出现特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高钙血症、高血脂、类癌综合征等。对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在 四、转移灶症状 如发生肺、骨、胸腔等处转移，有相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移可有神经定位体征。 【体征】 一、肝大 呈进行性，质地坚硬，表面不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。 二、黄疸 一般在晚期出现，因肝细胞损害；或肿块压迫侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 三、肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。 【护理评估】 1．健康史 询问患者有无有无慢性肝炎、肝硬化病史；有无输血史；有无食用被黄曲霉素污染的食物；饮用池塘水；家族史 2．身体状况 肝是否肿大，有无肝区压痛、上腹部肿块等；是否有黄疸、腹水