桂枝汤治验三则.doc

桂枝汤治验三则 重庆医科大学中医药学院附属铜梁中医院 汪克敏 病案一：患者男性，76岁。患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿20余年，慢性肺原性心脏病8年，持续发热半月。于1998年12月7日诊。 半月前不慎着凉后出现咳嗽、咳痰，痰少色白质稀，恶寒发热，喘息、气短，活动后加重，伴周身疼痛、头痛、乏力。查体：T38.6o C，精神不振，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及中细湿鸣音。经西医抗感染、解痉平喘，并使用糖皮质激素等治疗，病情明显好转，咳喘累显著减轻，但始终发热，体温波动在37.5o C~38.3o C之间，伴汗出，恶风，持续达半月，患者甚为苦恼，而求中医诊治。症见：发热（37.6o C），汗出恶风，时有头痛，咳嗽，痰少，舌淡苔薄，脉浮细。诊断感冒，辨证为营卫不和，治以桂枝汤原方发汗解肌，调和营卫，药用桂枝10g、白芍15 g、大枣10 g、生姜3片、甘草5 g。二剂，常规水煎服。服一剂则觉周身舒畅，二剂尽则诸症消失。 按：本例是典型的营卫不和，风寒袭表之证，加之患者年老体虚，久患肺疾，体质虚弱，为桂枝体质。经西医抗感染、解痉平喘，虽将炎症控制，咳喘累得以平息，但表邪未除，故而发热不退，桂枝汤与本病例汤证相合，故取效迅捷。 病案二：患者女性，25岁。反复发热、自汗出、恶风、怕冷4月。于2005年6月7日初诊。 患者于2005年1月18日足月顺产一女婴，产后半月因起居不慎感受风寒，出现头痛，身强，发热恶寒，周身肌肉酸痛，鼻塞。经西医抗感染、抗病毒、解热镇痛等治疗1周后，头痛，身强，周身肌肉疼痛消失，但出现反复发热，体温多在38 o C左右，最高达39o C，伴恶风，怕冷。厚衣被或服用解热镇痛药则大汗出，汗后稍舒，体温可降至37o C左右，但恶风，怕冷依然不解，且经8~15小时后渐渐体温回升而发热，如此反复近四月。期间曾用中药人参败毒散、桂枝龙骨牡蛎汤、金匮肾气丸等方加减治疗，病情无明显好转，经人介绍求余诊治。症见：发热（38.1o C），自汗出，恶风寒，怕冷，纳差，精神萎靡，舌淡红苔薄，脉浮弱无力。诊断体虚感冒，辨证为气血亏虚，阴阳失调，营卫不和，治以桂枝汤合玉屏风散加味，内外兼治，调和营卫，益气固表，养血补血为法，药用桂枝15 g、白芍15 g、大枣10 g、黄芪30 g、当归15 g、阿胶（烊化）15 g、防风10 g、白术20 g、葱白3根、甘草5 g。三剂，常规水煎服，停用全部西药。 2005年6月10日二诊 服药后仍发热（37.5o C），汗出量少，怕冷减轻，恶风，时伴头痛，精神好转，饮食增加。效不更方，继进上方三剂。 2005年6月14日三诊 自觉发热，体温已恢复正常，不恶风，仍怕冷，动则汗出。上方去当归、阿胶，加制附片5 g、生龙骨20 g。三剂。 2005年6月17日四诊 病情显著好转，但活动后仍有汗出，且汗出后恶风寒、怕冷。予桂枝汤加味，药用桂枝10g、白芍15 g、大枣10 g、制附片10 g、生龙骨30 g、生姜3片、葱白3根、甘草5 g。服五剂诸症消失而痊愈。 按：本例为产褥期感受风寒之邪。产后营卫俱虚，卫阳不固，易遭受外邪侵袭。前医抗感染、抗病毒、解热镇痛，发汗太过，气阴损伤，气血更虚，且表邪未解，阳气浮动，卫在外与邪相争，故发热持续不退。治当益气固表，补养气血，调和营卫，用桂枝汤发汗解肌，调和营卫，合玉屏风散益气固表止汗，防汗出过多，加当归、阿胶养血补血，并入葱白解表散寒通阳而获良效。 病案三：患者女性，43岁。2005年4月24日初诊 反复发作自觉凉气从小腹上冲胸咽至巅顶2年。发作时感周身乏力，心胸窒闷欲死，心悸不安，汗出，怕风，胃脘痞胀，恶心，纳差，舌质淡红苔白，脉沉缓。诊断奔豚气，辨证为表虚卫阳不固，阴寒上冲，治以桂枝汤加味，温阳散寒，降逆平冲，调和营卫，药用桂枝10 g、白芍15 g、大枣10 g、生姜3片、枳实10 g、柴胡10 g、姜半夏10 g、制附片5 g、炙甘草10 g。五剂，常规水煎服。 2005年4月30日二诊 服药5剂后，自觉有好转，感小腹凉气上冲心胸，且腹中有冷感，汗出量多、怕风，但胃脘痞胀、恶心消失，舌质淡红、苔薄，脉细弦。予上方去枳实、姜半夏，加肉桂3g(后下)、生龙骨、生牡蛎各20 g、黄芪20g。六剂。 2005年5月7日三诊 诸症明显好转，小腹气逆上冲感基本消失，微有汗出，不恶风。效不更方，继进前方五剂收功。随访1年未复发。 按：仲景所论的奔豚气病，是以患者自觉气从少腹上冲至心胸为特点，是一种发作性的疾病，但移时冲气渐平，与常人无异。因此现在一般认为本症相当于现代医学的神经官能症，尤其以胃肠神经官能症为主⑴。 本例患者自觉气从少腹上冲至心胸、头顶部，发作时心胸窒闷，甚时有濒死的感觉，故与奔豚气相似。怕风、汗多为阳气不足表现，故为寒性奔豚气。因此以桂枝汤为主，