Fdrug第20章抗慢性心功能不全药.ppt

第二十章  抗慢性心功能不全药 心衰的表现 　　　　　　　　　心肌收缩力↓ 　　　　　　　　　心输出量↓ 　　　心内残余血量↑　　　　　肾血流量↓ 　　　回心血量↓ 　　　　　　　　醛固酮↑ 　 　　　静脉压↑ 　　　　　　　 水钠潴留↑血容量↑ 左心淤血↑ 　　　　右心淤血↑ 肺循环淤血↑ 　　　体循环淤血↑ 　　　 慢性心功能不全药物治疗 一、强心苷类药物 4、对心电图的影响 5、其他 不良反应 二、非强心苷类正性肌力药 非强心苷类正性肌力药作用机制 ?受体阻断药-卡维地洛、拉贝洛尔 四、减负荷药 3、血管扩张药:降低前、后负荷 以往认为慢性心衰基础是由于各种心脏病引起的心肌收缩力的损害，造成单独的血流动力学改变，而现在明确神经体液激素紊乱和心室重塑是心衰最主要的病理机制。 90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样（利尿剂、洋地黄、ACEI）发展为新五样，即前三种加上β阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。 ③阵发性室上性心动过速：增强迷走神经兴奋性，降低心房自律细胞的自律性，中止室上性心动过速。 对室性心动过速不宜用强心苷，因可引起心室纤颤。 治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60% 1.胃肠道反应 较常见，较早出现，腹泻，恶心，呕吐，剧烈呕吐可因失钾而促进中毒。 2.中枢神经系统反应 眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常(黄视、绿视、视物模糊等）为中毒先兆，停药指征之一,与强心苷在视网膜分布较多有关. 3.心脏毒性反应：（最严重毒性反应） ①快速性心律失常：室性早搏及房性、房室结性或室性心动过速，甚至室颤。室性心动过速为停药指征之一。 ②房室传导阻滞 ③窦性心动过缓：降低窦房结自律性所致，心率降至60次/分以下，作为停药指征之一。 注意诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。 警惕中毒先兆：一定次数的室性早搏、窦性心律过缓（低于60次/分）及视觉异常等。 快速型心律失常—及时补钾 重症快速型心律失常—苯妥英钠救治 严重室性心动过速和室颤—利多卡因 缓慢型心律失常—阿托品 中毒防治 给药方法 1、全效量后再用维持量——为强心苷经典的给药方法，此法显效快，但易致强心苷中毒，临床已少用。 2、每日维持量法 对病情不急CHF，目前倾向小剂量维持疗法，可减少中毒发生率。 如地高辛每日0.25㎎（0.125-0.375㎎），6-7日达稳定有效的血药浓度。 1、强心苷口服吸收后可形成肝肠循环。 2、洋地黄毒苷在肝中代谢，肝药酶诱导剂可促进其代谢。 3、主要经肾排泄，老年人及肾功不全者易致中毒。 【体内过程】 奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药等能使地高辛血药浓度提高，合用时应减量。 拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高，而导致强心苷中毒。 排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷中毒。 【药物相互作用】 氨力农 增加心肌收缩力、舒张血管，增加冠脉流量、心输出量和肾血流量，降低右心房压和外周阻力。 主要用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全。 不良反应发生率很高，如心律失常、低血压、胃肠道反应等。 还有米力农、左西孟旦 氨力农、米力农 磷酸二酯酶 cAMP 激活蛋白激酶(PKA) 磷酸化相应蛋白 发挥正性肌力 5′-cAMP 三、作用于β受体的药物β受体激动剂－多巴酚丁胺(dobutamine) 主要激动心脏的β1受体，增强心肌收缩性和心脏指数，增加心输出量，但影响心率不明显。对血管β2受体也有一定激动作用，能降低外周阻力，减轻心脏后负荷。 可用于对强心苷反应不佳的心功能不全患者。 剂量大可引起血压升高，心率加快，有可能因增加心肌耗氧量而诱发心绞痛和心律失常。 使?受体上调，增加心肌对激动剂的敏感性 降低RAS的活性，使血管扩张，减轻水钠潴留，降低前后负荷。 减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供氧。 限用于常规治疗无效或合并高血压、心律失常、冠心病等，须谨慎用药。 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂 卡托普利、依那普利等 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 氯沙坦、颉沙坦、厄贝沙坦等 1、肾素-血管紧张素系统抑制药 肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利血管紧张素II受体(AT1受