中山一院糖尿病治疗.ppt

OAD + basal insulin OAD + multiple daily insulin injections Diet OAD monotherapy OAD combinations OADs uptitration Duration of diabetes 7 6 9 8 HbA1c (%) 10 早期联合治疗更利于血糖达标 2型糖尿病联合治疗的目的 改善糖代谢 改善β细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 降低并发症的发生率和病死率 2型糖尿病联合降糖疗法的原则 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 % 联合应用作用机制不同的药物 发挥不同类型药物的优点 避免/减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效和安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 联合应用的可能选择 磺酰脲类 瑞格列奈 那格列奈 二甲双胍 噻唑烷二酮类 ?-糖苷酶 抑制剂 胰岛素 TZD与胰岛素都可引起水肿，因此应避免合用 肠促胰素的生理功能 肠促胰素: 是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应 进食后由小肠内分泌细胞分泌 帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应 肠促胰素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60％左右 Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 两种主要的肠促胰素： GLP-1 及 GIP GLP-1及GIP为体内两种主要的肠促胰素： 胰高糖素样肽1 (GLP-1) 主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌 作用于体内多个部位: 胰腺 β 细胞和 α 细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等 其作用是通过特异受体介导的 葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽 (GIP) 主要由位于十二指肠和空肠的K细胞合成和分泌的 作用部位：主要作用于胰腺 β 细胞; 也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等 其作用是通过特异受体介导的 Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825. * 糖尿病治疗 降糖药种类 磺脲类 列奈类 双胍类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 胰岛素 DPP-Ⅳ抑制剂 GLP-1类似物 ? HbA1C 1-2％ 肝： 糖的生成 双　胍　类 噻唑烷二酮类 胰腺：胰岛素分泌 磺脲类药 格列奈类 DPP4抑制剂 肌肉和脂肪组织 外周葡萄糖的利用 双胍类/噻唑烷二酮类 肠道：葡萄糖吸收 α-糖苷酶抑制剂 胰腺：胰高糖素分泌 DPP4抑制剂 肾脏：葡萄糖重吸收 SLGT2抑制剂 各种降糖尿病药物作用部位 磺脲类 磺脲类 第一代SUs 甲苯磺丁脲（D-860） 氯磺丙脲 第二代SUs 格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（瑞易宁、美吡达） 格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平） 第三代SUs 格列美脲（亚莫利） 磺脲类 主要作用: 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 作用部位:胰岛β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道 次要作用：可能有胰腺外作用，改善T2DM的胰岛素敏感性 适应症： T2DM 列奈类 列奈类 主要作用: 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 作用部位: 胰岛β细胞膜上K+-ATP 但结合位点与SUs不同 恢复早期相胰岛素分泌 降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖 低血糖症发生率低、程度较轻而且限于餐后期间 列奈类 适应证：T2DM 以餐后高血糖为主的患者 禁忌证和不适应证：与SUs相同 制剂： 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力） 用法：半片～1片，餐前服药，不进餐不服药 双胍类 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 减少肠道葡萄糖吸收 抑制肝脏糖原异生 增加组织无氧酵解 双胍类的作用机制 胰腺 高血糖症 外周组织 二甲双胍 二甲双胍 二甲双胍 二甲双胍的适应症 T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物 T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动