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ERCP 术前MRCP 检查的临床价值 河南省直第三人民医院 消化内科 杨雅阁 胆胰疾病是较常见的一类消化系统疾病，主要包括胆道疾病和胰 腺疾病。其中前者主要是指胆总管结石、胆囊结石、胆道炎症、胆管 癌等疾病；后者主要是指急慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺分裂症、胰腺 假性囊肿等疾病。目前磁共振胰胆管成像（MRCP）和内镜下逆行胰 胆管造影术（ERCP），已成为诊断和治疗胆胰疾病的主要手段，而且 这两种技术方法已广泛应用于国内外临床工作中。 ERCP 的出现，为胆胰疾病的诊断和治疗开创了一条薪新的道路， 随着内镜学、影像学技术的的持续发展，ERCP 诊疗操作的关键就是 胆胰管插管，操作中胆管插管的成功率己不低于90% ，但仍有部分患 者因为胆胰系统尤其是胆胰管汇合部位变异的解剖情况，使常规胆管 插管操作失败，因此胆胰管汇合处解剖结构对胆管插管难易和的操作 成败都有很大影响。 MRCP 是一种非侵入性的胆胰管系统成像技术。现在该技术过二 十余年的临床运用已逐步发展成比较常用的磁共振水成像技术之一。 它可以直观、安全、清晰地显示胆胰系统解剖结构。正由于目前临床 上能较为清晰准确获得胆胰管解剖结构，且速度最快、痛苦最小的检 查。因此，ERCP 术前常规行 MRCP 检查对胆管插管难度可能有一定 预测价值，从而为患者制订最佳诊疗方案有一定积极意义。 虽然ERCP 操作手法手法不断改良、器械不断进步，但是即使在大 型医疗机构仍然存在部分困难插管的患者，仍有的患者选择性胆管插 管失败。即使胆管插管及造影成功，也有可能由于反复胆管插管导致 乳头发生痉挛水肿、导丝多次插入胰管导致术后发生高淀粉酶血症或 者胰腺炎等，进而给病人带来极大伤害。 ERCP 技术关键及难点是胆胰管插管，胆胰管插管难易程度与胆胰 管汇合部解剖关系 （图1 ）密切。ERCP 术前行MRCP 检查，第一是进 一步明确诊断，第二就是明确胆胰管汇合部解剖，以指导 ERCP 的诊 疗操作。与 ERCP 相关胆胰管汇合部位解剖主要是胆胰管汇合异常和 十二指肠乳头旁憩室。下文将详细讲述胆胰管汇合异常和十二指肠乳 头旁憩室MRCP 下表现。 一、胆胰管汇合解剖分型 胆胰管汇合分型及诊断标准： （1 ）正常型：胆总管和主胰管在十二指肠壁内汇合，或形成共同管 但长度＜8mm （图3 ）。（2 ）异常型：包括P-B 型（胰管开口于胆管）、 B-P 型（胆管开口于胰管）、分别开口型三种类型（图 4-6），其中前 两型特点是胆管和胰管在十二指肠壁外汇合，形成共同管且长度≥ 8mm，而后者胆总管和主胰管不汇合，分别开口于十二指肠壁。 胆胰管汇合异常 在正常胚胎发育中，胆胰管于妊娠周期的前8 周汇合于十二指肠 壁外，并随时间推移，逐渐向十二指肠腔内移行，最终胆总管、主胰 管共同开口或分别开口于十二指肠，正常约80%～90%胆总管与主胰 管在十二指肠壁内汇合，形成一共同通道并膨大形成胆胰壶腹，亦称 乏特（Vater ）壶腹，开口于十二指肠降部中下部大乳头，壶腹周围有 括约肌（称 Oddi 括约肌），防止胰液与胆汁的反流起重要作用，还 有约 15%～20% 的胆总管与主胰管不汇合，分别开口于十二指肠壁内。 胰胆管汇合异常的定义包括两层含义：（1 ）胰管与胆总管于十二 指肠壁外汇合并形成一条≥8mm 的共同管，oddi 括约肌失去对胰胆 管的控制,导致胰液胆汁逆流引起胆道系统及胰腺的各种疾病；（2 ） 胰管与胆总管在胚胎发育时没有汇合，而是分别开口于十二指肠壁。 胆胰管汇合部变异（图2）。 胰胆管汇合异常与胰胆系疾病关系 在胆胰管出现汇合异常的情况下，不论共同管壁有无括约肌的分 布(有些学者认为共同通道没有括约肌，而有些研究提示共同通道有 括约肌)，Oddi 括约肌的收缩均可导致胰液或胆汁经共同管相互反流。 根据解剖学研究，正常者的胰管和胆总管的汇合角度约 5-30 度，汇 合角的角度过大及共同管过长都是胰液和胆汁相互反流的主要因素。 胰液和胆汁相互反流是胆胰疾病重要的发病机制，相关研究提示： 发现胆胰管汇合异常型更容易合并胰胆系疾病，胆囊结石和胆管结石、 胆系肿瘤、胰腺炎症、胰腺肿瘤的发病率在胆胰管汇合异常型的患者 中均高于正常型 （图4-6 ）。 二、十二指肠乳头旁憩室 十二指肠乳头旁憩室是指位于十二指肠乳头 2-3cm 范围内的憩 室，由于其解剖位置与胆胰