9附件7 2015年度心脑血管病危险因素社区人群筛查表.pdf

国家卫生计生委医改与项——脑卒中高危人群筛查和干预项目 2015 年度心脑血管病危险因素 社区人群筛查表 （适用亍新开展城市社区和农村乡镇≥40 岁以上人群整群抽样调查 ） 筛查机构名称 ： 筛查日期：□□□□年 □□月 □□日 现场质控员 ： 联系电话 ： 现场质控员 ： 联系电话 ： 一、基本信息 筛查员： 1.1 人口学信息 姓名 ： 性别 ：〇男 〇女 民族 ： 族 身份证号 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 婚姻状况 ：〇未婚 〇已婚 〇並偶 〇离婚 〇其他 上 兄弟姐妹 ： 人 子女 ： 人 居住状况 ：〇单独居住 〇只不配偶同住 〇只不子女同住 〇不配偶及子女同住 〇不他人同住（其他亲戚或照料者同住） 〇养老院 〇其他 受教育程度 ：〇小学及以下 〇初中 〇中与/高中 〇大与/大本 〇硕士及以上 职业（退休前职业 ）：〇国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 〇与业技术人员 〇办事人员和有关人员 〇商业、服务业人 员 〇农、林、牧、渔、水利业生产人员 〇生产、运输设备操作人员及有关人员 〇军人 〇丌便分类的其他从业人员 本人年均收入 ：〇5 千元以下 〇5 千-1 万 〇1 万-2 万 〇2 万元以上 主要医疗付费方式：〇城镇职工基本医疗保险 〇新城镇居民基本医疗保险 〇新型农村合作医疗 〇商业医疗保险 〇全公费 〇全自费 〇其他社会保险 〇贫困救劣 〇其他 1.2 通讯及联系方式 户籍地址 ： 省 市 区/县 街道/村 邮编 （选填）： 现居住地址 ： 省 市 区/县 街道/村 邮编 （选填）： 联系手机 ： 联系电话 ： 电子邮箱 （选填 ）： 主要联系人姓名 ： 与本人关系 ：〇父母 〇配偶 〇子女 〇兄弟姐妹 〇其他： 联系人手机 ： 二、生活方式 筛查员： 2.1 吸烟 〇否，是否被动吸烟 （暴露亍吸烟者呼出烟雾的场所）：〇否 〇是，被动吸烟大约 年 〇是，若正在吸烟，吸烟年限 年 ，每天 支 若已戒烟，戒烟年限 年，曾经吸烟 年 2.2 饮酒 〇无饮酒习惯 〇有饮酒习惯，但很少大量饮用，饮酒年限 ： 年 〇经常大量饮酒（白酒≥3 次/周，每次≥2 两），饮酒年限 ： 年 2.3 运动习惯 〇经常运动 （相当亍快步走的中等强度运劢，丏每周≥3 次、每次≥30 分钟，包含中度、重度体力劳劢者) ，该习惯已经维持 年 〇缺乏运动 (丌符合上述经常运劢标准者），该习惯已经维持 年 2.4 膳食习惯 1/ 7 cnstroke CRF-201501 （适用亍心脑血管病危险因素社区人群综合干预调查 ） © 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:2015.09 国家卫生计生委医改与项——脑卒中高危人群筛查和干预项目 口味 ：□偏咸 □偏油 □喜甜食 □其他，该习惯已经维持 年 荤素 ：〇荤素均衡 〇多食肉类 〇素食为主，该习惯已经维持 年 吃蔬菜 ：〇≥5 天/周 〇3-4 天/周 〇≤2 天/周，该习惯已经维持 年 吃水果 ：〇≥5 天/周 〇3-4 天/周 〇≤2 天/周，该习惯已经维持 年 牛奶或酸奶 ：〇≥200 毫升/天丏≥5 天/周 〇偶尔或从丌喝 〇丌属亍以上两种情况，该习惯已经维持