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ARDS的治疗与护理 1 目 录 CONTENTS ARDS的病因病理 Part 章 节 01 ARDS的病因病理 急性呼吸窘迫症是以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的急性呼衰。 ARDS多诱发合并多脏器功能障碍或衰竭，死亡率很高（50%），是目前研究热点。 1.休克：如感染性、出血性、心源性和过敏性等 2.创伤 3.感染：细菌、病毒、真菌等的感染 4.吸入有毒气体 5.误吸胃液 6.药物过量 7.代谢紊乱 8.血液系统疾病：大量输入库存血、输血错误等 ARDS的病因 1.直接作用于肺如胸部创伤、误吸、吸入有毒气体、严重肺部感染 2.间接作用：休克、肺外创伤药物中毒、严重感染 中国两个回顾性调查研究表明，感染是ARDS的最常见原因 ARDS的病因 肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌注区，肺内分流明显， 肺毛细血管通透性增加，大量血浆性液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小 呼吸膜水肿，气体的弥散距离增大 ARDS的发病机制 通气血流比失调 ARDS的病理生理 肺容积的缩小—“婴儿肺” 呼吸系统顺应性下降—“硬肺” 临床表现 体征：1.发绀：是重要体征，吸氧很难改善 2.肺部体征：47.17%无明显改变，捻发音26.64%，湿罗音占26.42%，干性啰音占5% 临床表现： 1.潜伏期：文献报告从原发病到ARDS确诊在72h内发病的占75.47% 2.症状因原发症状轻重不同 （1）呼吸增快、窘迫 （2）咳嗽咳痰，其中血水样痰是典型症状之一。 （3）烦躁，神志恍惚或淡漠 实验室检查 辅助检查 血常规 血气分析 X线 床旁肺功能 血流动力学 ARDS与慢性呼衰的比较 项目 ARDS 慢性呼衰 起病 急 慢且呈进行性发展 原有心肺疾病 无 常有COPD史 病理生理改变 肺水肿及透明膜形成 肺通气和肺换气障碍 临床表现 进行性加重呼吸困难 呼吸困难伴全身脏器功能损害 血气分析 单纯的低氧血症 低氧血症或伴二氧化氮潴留 吸氧方法 呼吸机干浓度正压吸氧 鼻塞法持续低浓度吸氧 Part 章 节 02 ARDS的治疗与护理 急性呼吸窘迫症的分层治疗 控制原发病、尤其控制感染 氧疗，保护性机械通气和充分肺复张 适度的液体管理，减轻肺水肿 应用糖皮质激素 营养支持 ARDS的治疗原则 1.肺复张：在短时间内给予20-40cmH2O的吸气压使肺部膨胀 2.呼吸末正压PEEP是呼吸末气道压高于大气压的压力，PEEP增加功能残气量 3.一氧化氮：可选择性的扩张通气良好的肺血管，改善通气血流比，提升氧合 氧疗中的重要概念 机械通气仍是目前主要的呼吸支持手段 小潮气量通气（保护性通气） 肺复张和高PEEP 俯卧位通气 ARDS的治疗 步骤1：小潮气量肺保护通气，（6ml/kg） 步骤2a：如果气道平台压高750pxH2O,实施俯卧位通气或高频震荡通气 步骤2b:如果气道平台压低750pxH2O,实施肺复张和单独使用高PEEP 步骤3:评价氧合改善效果，若无效，进入步骤4 步骤4：吸入一氧化氮，如果数小时之内氧合和顺应性仍不明显 步骤5：考虑使用糖皮质激素 步骤6：最终考虑实施体外膜氧合 ARDS的“六步法”机械通气策略 主要护理问题 低效性呼吸形态：与不能进行有效呼吸有关 清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物过多。咳嗽无力等有关 焦虑/恐惧：与病情危重及对环境失去控制有关 营养失调：低于机体需求量 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤 一般护理： 患者绝对卧床休息，半卧位 24小时监测患者的生命体征和呼吸频率、节律变化 定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能 严重缺氧会引起患者意识状态改变，要注意患者意识 液体平衡及进出量 心理护理 饮食护理 吸氧护理： 给氧的护理（呼吸机的护理） 1.保证各部分的衔接正常，防止管道扭曲、受压 2.如果患者安静，表明自主呼吸与机械同步，如果患者烦躁，需要调整呼吸机的通气量及时清除痰液 肺保护性通气策略 俯卧位通气： 1.改善胸膜腔压力梯度 2.改善顺应性 3.促进分泌物的清除 分步在下垂部位，肺含水量增加，可达80%，显著充血，水肿等 仰卧位时，靠近背部的肺区，出现严重的肺水肿及肺不张。 禁忌症： 脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、腹部开放性损伤、严重血流动力学不稳定的患者 俯卧位通气 俯卧位通气： 翻身流程 平卧→90度→俯卧 2 3 1 4 俯卧位通气 操作前 气道准备：检查管道 吸尽口腔、鼻腔、咽喉和气管内的分泌物 胃肠道准备：暂停肠内营养（0.5-1h），抽吸胃管查看有无尿潴留 皮肤准备：骨隆突及受压部位给予减压敷料保护 患者准备：评估患者配合程度，躁动着适当约束，必要时遵医嘱给予镇静药