四——临床思维与分析能力.pptVIP

* * * * * * * * * * * 1、原始人类的诊断方法带有巫术性质。如古印度Saoras人中的诊断方法就是让患者手执一个盛有油的蝶子，内有一根点燃的煤芯，巫医把谷粒丢进火焰，每丢一粒叫喊一个鬼怪的名字。第一个着火的谷粒，表明疾病就是由这个鬼怪引起的 2、巴比伦古国及其周围的“肝卜术”是用献祭的绵羊肝脏和用赫土制成的绵羊肝脏的模型等为卜具，让病人对着向神献祭的绵羊鼻子用力吹气，然后把绵羊杀掉，将绵羊肝上发现的异常改变与赫土塑成的绵羊肝脏的模型相对比，参照泥片上的说明来判断病人患的是什么疾病，以及疾病的预后。一些外行人常把迅速做出诊断的医师看成是具有医术魔杖的人。也就是仅凭粗略了解和观察症状及体征，就能用魔法得出恰当的诊断。 3、公元 前 5世纪“望、闻、问、切”的诊断方法已广为流传。医学家秦越人已应用“望色”、“闻声”、“观形”和“切脉”等方法诊断疾病。公元前3世纪前后，《内经》已有关于诊法和病机的阐述 4、古代西方医学家希腊的希波克拉底Hippocrates(公元前460-377年)对问诊及视、触、叩、听都能应用 5、18世纪初，由于物理、化学、生物学等方面的发展，诊断检查手段和方法产生了大的飞跃。1761年，奥地利医师A uenbruggen,在酒店徒工依据叩打酒坛声音判断坛中酒量的启迪下，发明了叩诊法，并著有《诊断的新方法》。1828 年，法国医师Piorry发明叩诊板，创用了间接叩诊法。1887年，法国医师Laennec创造了木制单筒听诊器，并著有《医学听诊法》。1888年，Bazzi Bianchi发明了双耳软管听诊器仁’一3 6、17 世 纪 末Leenw enhoek首先创用了显微镜，对病因诊断和病理诊断做出了巨大贡献。1724年德国Fahrenheit发明了华氏体温计，1742年摄氏体温计问世。1847年Ludwig发明了血压计，1854年Welcher创用了血红蛋白计。19世纪末临床上开始使用细菌学和血清学检查法， * * * ?? 三基?? 指的是基础知识、基本理论和基本技能 * * * * * 简化思维：水肿+蛋白尿+低蛋白血症 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 影像学检查(包括超声、核 素显像和CT 等) 诊断正确率为33 % ,误诊率9 % ,另有58 % 则不能作出结论 * * Ontaget study: RASI Accorde stady:强化血压、血糖 * * 2.2: We recommend not treating to an HbA1c target of 7.0% in patients at risk of hypoglycemia. (1B)：可能增加由此带来全因死亡率 2.3: We suggest that target HbA1c be extended above 7.0% in individuals with co-morbidities or limited life expectancy and risk of hypoglycemia. (2C)：例如老人 * * 肺吸虫 甲亢 肾上腺皮质结节性增生 其它诊断思维方法 诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它， 如果否定不了，就可能是正确的诊断 肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它 （解释表现），如果肯定不了，就可能被 排除 诊断思维方法的联合运用 临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用，单一的思维方法都会有局限性 收集资料 收集资料 收集资料 收集资料 举例（肺结核的诊断思维过程） 收集资料 分析判断 验证诊断 确诊 由病史、体 检得到： 午后潮热、 盗汗、咳嗽 咯血、支气 管呼吸音， 结核接触史 运用类比推 理，提出假 设诊断，拟 诊： “肺结核” 胸片、结核 菌素试验、 痰培养支持 诊断 抗结核治疗 有效 确定诊断 肺结核 循证医学（Evidence-based medicine） 慎重、准确和明智应用当前所获最好研究证据 结合医生的个人专业技能和临床经验 考虑病人的价值和愿望 制定出诊疗措施 注意：证据的可靠性有级别之分 智能化诊断方法 数学模型 信息化+网络化+大数据+计算机 自动化 大数据应用 Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。 Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构化、半结构化和非结构化等多种数据形式。 Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进行近实时的处理与分析。 Ver