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住院病案首页主要诊断的选择
(十)产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成, 包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿 和分娩情况等。 【案例评析】患者因重度子痫前期,入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。 出 院 诊 断 主要诊断 重度子痫前期 其他诊断 孕41周 孕1产1 单胎活产 案例(10.2) (十一)多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗 的损伤作为主要诊断。 【案例评析】患者男性,57岁,因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂,X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗,术后好转出院。本例患者存在多部位损伤,以小肠破裂最重并行手术治疗,选择小肠破裂为主要诊断。 出 院 诊 断 主要诊断 小肠破裂 其他诊断 右侧股骨干骨折 案例(11) (十二)多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要 诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。 【案例评析】患者女性,20岁,因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部,伤后当地医院给予输液抗感染,右手创面切开减张,创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深,入院继续治疗,分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重,并进行植皮术,故主要诊断选择双上肢三度烧伤。 出 院 诊 断 主要诊断 双上肢三度烧伤 其他诊断 体表20-29%的烧伤 头和颈部二度烧伤 背部二度烧伤 案例(12) (十三)以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断, 临床表现为其它诊断。 【案例评析】患者男性,28岁,入院诊断精神分裂症,住院1天后出现中毒症状,经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药,导致汞中毒,经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗,本次住院应选择汞中毒为主要诊断。 出 院 诊 断 主要诊断 汞中毒 其他诊断 精神分裂症 案例(13) 问题案例分析 出 院 诊 断 正确出院诊断 主要诊断:消化道出血 十二指肠球部溃疡伴出血 其他诊断: 十二指肠球部溃疡 失血性休克 失血性休克 评析:本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血,不应将消化道出血作为主要诊断,应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。 问题案例(1) 出 院 诊 断 正确出院诊断 主要诊断: 肺炎 鲍曼不动杆菌性肺炎 其他诊断: 慢性阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病 问题案例(2) 正确主要诊断:肝母细胞瘤 问题案例(3) 评析:患者本次住院是为治疗胆囊切除术后并发症—返流性胆管炎,不应将“胆囊切除术后”作为主要诊断,应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊断。 出 院 诊 断 主要诊断:胆囊切除术后 其他诊断:肝总管-空肠吻合术后 返流性胆管炎 问题案例(3) 出 院 诊 断 主要诊断:甲状腺癌术后 其他诊断: 颈部淋巴结继发性乳头状癌 手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术 评析:该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院,不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断,入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断 问题案例(4) 评析:患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常,此次入院行保肝治疗 ,依照原则,应选择并发症作为主要诊断,其他诊断填写“非霍奇金淋巴瘤” 出院诊断 正确出院诊断 主要诊断:非霍奇金淋巴瘤 肝功损害 其他诊断:肝功损害 非霍奇金淋巴瘤 问题案例(5) 问题案例(6) 错误主要诊断 正确主要诊断 右肺下叶恶性肿瘤 阻塞性肺炎 患者住院的主要治疗为使用有创呼吸机超过96小时 问题案例(7) 主要的治疗为安装临时起搏器 需要去除大帽子的情况 先天性心脏病、风湿性心脏病、心律失常 类似的重度骨关节病(膝关节置换) 错误主要诊断 正确主要诊断 心律失常 三度房室传导阻滞 主要诊断较为笼统,而其他诊断更为具体时,应选择后者作为主要诊断 出院诊断 正确出院诊断 主要诊断:脑血管意外 基底节区出血 其他诊断: 基底节区出血 问题案例(8) 住院病案首页填报规范 2016年 主要内容 1 主要诊断填报指南 诊断手术操作填报要求 2 3 2 问题案例分析 国家标准的制定 卫计委住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 第三章 填报人员要求? 第二十五条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员,在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。 第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊疗信息,并对填写内容负责。 第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写
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